Lidando com variáveis múltiplas, a simplificação mantém o desfecho

Fleck, JF & Gössling, G: Conexão Anticâncer 05(02), 2019

O câncer de próstata ocupa o segundo lugar em incidência entre os tumores malignos que acometem o sexo masculino (ASR = 29.3), conforme dados epidemiológicos atualizados pela International Agency for Research on Cancer (IARC) em 2018. Majoritariamente, trata-se de uma doença indolente, cujos avanços no manejo terapêutico têm contribuído para sua cronificação. A mortalidade por câncer de próstata (ASR = 7.6) ocupa a quinta posição no mesmo cenário internacional. Após adequado tratamento local, aproximadamente 20% dos pacientes apresentam falha bioquímica, manifesta exclusivamente pela elevação do PSA. O escore Gleason > 8, o tempo de duplicação do PSA < 6 meses, a velocidade do PSA (> 0.75 ng/mL por ano), o comprometimento de margem cirúrgica e doença N+ têm sido considerados fatores preditivos de alto risco para recidiva bioquímica. Na falha bioquímica, persiste uma indefinição sobre o standardde tratamento, particularmente em pacientes classificados como de alto risco. Além do uso da terapia de privação androgênica (TPA) com agonistas/antagonistas GnRH ou orquiectomia, têm sido considerados a combinação upfront com drogas já adequadamente testados no cenário metastático como o docetaxel e os inibidores da sinalização androgênica de segunda geração (abiraterona). 

Em janeiro de 2019, o JAMA oncology publica um estudo cooperativo aleatório (fase III) de superioridade, composto por 28 centros franceses, comparando o uso da combinação TPA + docetaxel com uso exclusivo de TPA, em pacientes com câncer de próstata de alto risco que apresentaram falha bioquímica exclusiva. O desfecho primário foi a sobrevida livre de progressão do PSA (SLP-PSA), sendo usado como critério de progressão, um aumento no PSA de base correspondente a 0.2 ng/mL. Desfechos secundários incluíram a resposta do PSA (R-PSA), a SLP-radiológica (SLP-r), sobrevida global, toxicidade e qualidade de vida. Contrariando, o que fora observado na doença metastática, o acréscimo de docetaxel à TPA, não aumentou de forma significativa a SLP-PSA (HR = 0.85, P = 0.31). Da mesma forma, não houve benefício estatístico no indicador R-PSA, e na SLP-r (HR = 1.03, P = 0.88). A sobrevida mediana não foi atingida e qualidade de vida tendeu a favorecer o uso exclusivo de TPA. Em análise exploratória, foi possível identificar que pacientes com mais de três fatores prognósticos desfavoráveis apresentam significativa redução na SLP-r. O estudo francês contrapõe-se aos achados de metanálise, marcada por alta heterogeneidade. Estratificação com o uso de novas tecnologias, incluindo células tumorais circulantes e cfDNA poderão melhor identificar o grupo de pacientes com potencial benefício no escalonamento da intervenção terapêutica. Por enquanto, parece prudente manter a simplificação.

Referências:

Stéphane Oudard, Igor Latorzeff, Armelle Caty, et al: Effect of Adding Docetaxel to Androgen-Deprivation Therapy in Patients with High-Risk Prostate Cancer with Rising Prostate-Specific Antigen Levels After Primary Local Therapy A Randomized Clinical Trial, JAMA Oncology, January 2019

Botrel TE, Clark O, Lima Pompeo AC, et al. Efficacy and safety of combined androgen deprivation therapy (ADT) and docetaxel compared with ADT alone for metastatic hormone-naive PC: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 11(6), 2016

Bauhaus Movement: You Tube https://www.youtube.com/watch?v=hGbhFAeO6Lk