Abrindo a Caixa de Pandora

 Objetivo:

Exercício de medicina multidimensional na assistência a uma paciente com câncer de pulmão (tumor de Pancoast) submetido a tratamento com quimioterapia, radioterapia e cirurgia

James Fleck, Conexão Anticâncer, 12ª Simulação Clínica

Capítulo 1: A dinâmica familiar

Naquela manhã eu recebera um telefonema de um colega pneumologista solicitando uma avaliação urgente de um paciente internado. 

Tratava-se de Cesar, um professor universitário de filosofia, que, há seis meses, ao completar 70 anos, fora, compulsoriamente, aposentado. Não se deixara abater por isso, pois permaneceria prestando assessoria a colegas da pós-graduação e ingressara em um projeto de elaboração de um livro sobre mitologia grega.

Ao ingressar no quarto, encontrei Cesar nitidamente abatido, com uma expressão facial de contrariedade e pouco receptivo ao diálogo. 

Sua esposa Gilda, o acompanhava. 

Era uma simpática senhora, tangenciando os 70 anos, educada e culta, com formação psicanalítica. 

Ela revelou-me que Cesar não conseguira dormir nas últimas 48 horas, devido a uma dor intensa no ombro e braço direitos, que não cedera com o uso de morfina. 

Gilda ao receber-me, solicitou que eu a acompanhasse a uma pequena antessala conjugada ao quarto. Monopolizou a atenção em uma nítida tentativa de proteger o marido da exposição direta ao médico. 

Revelou que aquela situação iniciara há três meses. 

A dor de Cesar, no começo, era intermitente e de intensidade leve, porem, progressivamente, fora intensificando-se. Seu clínico, na ocasião, solicitara uma avaliação ortopédica, que não revelara qualquer problema ósseo ou articular. Cesar fizera várias tentativas de controle da dor com anti-inflamatórios e fisioterapia motora. Nada adiantara e a dor continuara aumentando, sendo acompanhada de incoordenação e perda de força na mão direita. Cesar ficara impossibilitado de escrever, o que associado a dor progressiva teria aumentado seu nível de intolerância e irritabilidade. Passara a desacreditar das intervenções médicas. Mesmo assim, Gilda o convencera a fazer uma nova avaliação clínica. Um RX de tórax mostrara um tumor localizado no terço superior do pulmão direito. Cesar fora encaminhado para meu colega pneumologista que o internara para complementar a avaliação. 

Gilda ficara com a impressão de que se tratava de uma doença terminal. 

Nada havia sido comunicado a Cesar e ela questionava a validade de informá-lo sobre o diagnóstico de uma doença de tamanha gravidade, cuja dor não respondia nem sequer a doses altas de morfina. 

Neste interim, Cesar adormeceu e eu comprometi-me em retornar mais tarde para examiná-lo.

Gilda, embora ambivalente, concordou.

Naquela tarde, os três filhos de Cesar tomaram a iniciativa de procurar-me no consultório. 

O filho mais jovem chamava-se Marcelo, tinha 31 anos e era médico psiquiatra, seu irmão Cleber de 35 anos e a irmã Joana de 42 anos eram advogados tributaristas.

Seguindo o modelo familiar, todos eram corteses e educados. 

Expressavam-se com clareza e respeitavam-se mutuamente. 

Expliquei que ainda não tinha tido a oportunidade de avaliar o pai, relatando brevemente a visita hospitalar daquela manhã. 

Joana interrompeu-me dizendo que mesmo assim a conversa seria oportuna, pois havia controvérsias quanto ao melhor encaminhamento para a situação do pai. 

Disse que tanto ela, quanto os dois irmãos tomaram a decisão de intervir, pois a situação de sofrimento do pai arrastava-se por três meses e permanecia sem solução. 

Explicou que todas as tentativas anteriores de interferência dos filhos tinham sido bloqueadas pelos pais. 

No início, eles respeitaram a privacidade paterna. Com o tempo perceberam que os pais estavam, equivocadamente, tentando protege-los e que havia uma imobilização da família, colocando-os em uma atitude contemplativa frente a doença. 

Joana, involuntariamente, modificou a entonação da voz e bloqueou a fluência da linguagem. Comoveu-se, parou de falar e abaixando a cabeça, colocou o rosto entre as mãos. 

Marcelo, confortando a irmã, assumiu a continuidade do relato. 

Disse que eles pertenciam a uma família estruturada e afetiva. Os pais tinham casado por amor e viviam felizes há 45 anos. Não havia conflito entre os irmãos. Todos eram independentes e bem-sucedidos. Todos guardavam respeito e mantinham genuíno carinho pelos pais. O problema estava na forma como os pais estavam enfrentando aquela situação de doença. Cesar estava esgotado pelo sofrimento e Gilda antecipara a condição de doença terminal.

Cleber, o mais lacônico dos filhos, informou que ele e os irmãos não iriam mais permanecer passivos. Em conjunto, decidiram promover uma intervenção urgente que permitisse romper os bloqueios e obter um diagnóstico e um tratamento para aquela situação.

Fez-se silêncio. 

Todos olharam para mim na expectativa de um encaminhamento. 

Apesar de não ter tido a oportunidade de examinar Cesar, a história clínica sugeria um tumor de Pancoast, uma forma infrequente de apresentação do câncer de pulmão. 

No entanto, procurei ter cautela na expressão de meu pensamento, pois teria que melhor fundamenta-lo. 

Disse aos filhos que entendera a situação e que iria procurar atingir suas expectativas. 

Comprometi-me em retornar ao hospital e fazer a avaliação de Cesar. 

Expliquei que as relações familiares eram parte de meu trabalho.  

Mesmo depois de falar diretamente com Cesar sobre a impressão clinica e possibilidades de intervenção, manteria uma linha aberta de diálogo com toda a família.

Todos concordaram. 

Capítulo 2: A primeira consulta de Cesar

Quando retornei ao hospital para fazer a avaliação de Cesar, a situação permanecia a mesma. 

Gilda recebeu-me na porta, informando que Cesar estaria dormindo. 

Expliquei a Gilda que eu precisava examina-lo e que ela ficasse tranquila, pois eu teria o cuidado de não ultrapassar os limites físicos ou emocionais do marido. O exame físico era essencial para julgar a expressão clinica da doença, que associado às avaliações de imagem, permitiriam estabelecer um diagnóstico mais preciso. 

Gilda apesar de contrariada, concordou.

Ingressei no quarto e parei ao lado do leito de Cesar. 

Ele abriu parcialmente os olhos e fez um movimento com a cabeça, sinalizando que percebera minha presença. 

Expliquei que eu havia sido chamado por seu médico assistente para fazer uma avaliação da doença que estaria provocando sua dor. 

Solicitei a Cesar que descrevesse sua dor. 

Cesar pediu que levantasse um pouco o encosto da cama. 

Acionei o mecanismo de elevação da cabeceira, colocando-o em uma posição confortável. 

Aproximei uma cadeira e sentei-me a seu lado. 

Pedi que não tivesse pressa e que tentasse fazer um relato detalhado de sua dor. Disse que eu iria auxiliar, orientando quais as características mais importantes para o diagnóstico da origem da dor. 

Em sequencia, solicitei informações sobre a intensidade, duração, localização, irradiação, tempo de existência e fatores de alivio ou agravo da dor. 

Cesar rompendo com a barreira do silêncio e demonstrando um certo esforço para expressar-se com clareza, começou a contar sua história. 

Fora um tabagista severo, fumara 20 cigarros por dia durante 40 anos (40 anos-maço) e interrompera agudamente o uso do cigarro há três meses quando iniciou com dor no ombro direito. A dor no inicio era ocasional, predominantemente vespertina e de intensidade fraca. Com o passar do tempo, tornou-se continua e foi espalhando-se pela parte interna do braço, chegando até os dois últimos dedos da mão direita, onde atingia a intensidade máxima. Nenhum analgésico interrompia a dor. Havia uma leve diminuição da intensidade, mas o efeito era cada vez mais fugaz. Mais recentemente, por orientação médica, iniciara com o uso de gotas de morfina, que prolongavam a duração da analgesia, porem produziam sono, inapetência e constipação intestinal. Referiu uma perda de 8 Kg de peso corporal nos últimos dois meses. 

Sua internação hospitalar ocorrera há dois dias e a morfina passara a ser administrada por via venosa, o que lhe proporcionava algumas horas de sono intermitente, alternadas com períodos de vigília e dor. Não havia posição de alivio ou qualquer tipo de fisioterapia que melhorasse a dor. Atingira uma condição descrita como insuportável. Aumentara muito seu nível de irritabilidade. Dava preferencia a permanecer no escuro e incomunicável. 

Ao mostrar-lhe um análogo visual, que através de cores quantificava a intensidade da dor, Cesar apontou para a cor roxa, revelando uma dor de intensidade máxima, nível 10 na correspondente escala numérica. 

Cesar referiu que não suportava mais responder perguntas dos familiares sobre a intensidade de sua dor. Passara a esconde-la. Percebera que a queixa somente produzia insegurança e instabilidade emocional na família, que se sentia impotente em resolve-la. 

Cesar sempre fora saudável e ativo. Esta era a primeira vez que uma doença o limitava de forma física, intelectual e emocional. 

Não via sentido em continuar vivendo daquela forma. 

Com uma expressão sincera em seu rosto, afirmou que se fosse para continuar assim, ele não queria que prolongassem seu sofrimento. Disse que havia comunicado sua decisão a Gilda, que ela a acatara. Porem, os filhos não o liberavam para partir e por isso ele permanecera na condição de Prometeu, castigado por Zeus por ter concedido inteligência ao homem...

Prometeu desafiara o poder de Zeus, despertando sua ira. Dotado de grande astúcia e inteligência, roubara o fogo do céu para dar aos homens, garantindo sua superioridade sobre os animais. Em contrapartida, fora castigado por Zeus que o acorrentando ao Cáucaso, enviara uma águia para consumir-lhe o fígado. Para desespero de Prometeu seu fígado regenerava, perpetuando o sofrimento.

O castigo fora ampliado pela criação de Pandora, a primeira mulher. Pandora recebera dos deuses a beleza, a persuasão e vários outros atrativos. Pandora fora um presente de Zeus a Epimeteu, irmão de Prometeu. Pandora recebera uma caixa com a recomendação de que jamais deveria abri-la. A curiosidade prevaleceu e Pandora ao abrir a caixa libertou todos os males que passaram a afligir a humanidade. Apressou-se em fecha-la, impedindo a liberação da esperança, que na visão dos gregos antigos também consistia em um sofrimento.

Teogonia: Trabalhos e Dias

Hesíodo 700 a.C.

Eu começara a perceber que tratar um filósofo não seria fácil. 

Permaneci refletindo sobre seu comentário, enquanto iniciava o exame clinico.

Cesar estava emagrecido, com grande dificuldade de mobilização, provocada pela dor contínua. Já na inspeção pude constatar que havia queda palpebral e contratura da pupila do olho direito. Olhei para a mão direita e observei que ocorrera atrofia hipotenar, expressa por uma diminuição dos músculos localizados na área de inervação ulnar, logo abaixo do dedo mínimo, em correspondência com a região de maior intensidade da dor. O teste de força mostrava comprometimento segmentar limitado a esta região da mão direita e Cesar não conseguia fazer a aproximação do polegar com o dedo mínimo. 

Estes achados permitiam confirmar a hipótese diagnóstica inicial de um tumor de Pancoast. O comprometimento dos nervos permitia antecipar que este tumor estaria localizado na porção mais apical e posterior do pulmão direito. As alterações no olho revelavam que o tumor chegara até o gânglio estrelado da inervação simpática cervical, localizada próxima ao corpo vertebral. O comprometimento da inervação ulnar, com consequente dor e imobilidade funcional daquela região da mão, antecipava que o tumor teria invadido o arco posterior da primeira costela. A ausculta pulmonar revelava um pulmão típico de fumante com acentuada diminuição do ruído observado normalmente na expansão dos alvéolos, por ocasião da inspiração. Os demais aspectos do exame clinico estavam normais. 

Uma tomografia do tórax permitiria quantificar melhor o grau de invasão tumoral e as possibilidades de tratamento. Frequentemente, o tumor de Pancoast, apesar de ser muito sintomático, tem um prognóstico melhor, pois esta região do pulmão é pouco vascularizada, o que retarda a disseminação metastática. 

Ao completar o exame, expliquei detalhadamente para Cesar, os achados clínicos e minha hipótese diagnóstica. 

Ele surpreendera-se com a possibilidade de resgate da situação. 

Afirmei que iria olhar seus exames e que logo após retornaria para confirmar a impressão inicial e estabelecer um plano de tratamento.

Cesar ficara mais descontraído e temporariamente retirara a atenção focada sobre a dor da mão direita. Todavia, esta era intensa e no curto período de tempo em que conversávamos, percebi que ele por duas ou três vezes, acusara uma dor aguda e em fisgada.  

Sentindo-se agredido por este sintoma, perguntou-me se o tratamento do tumor do pulmão iria retirar a dor.

Eu, ainda não dispunha dos exames, que me permitissem fazer uma afirmação categórica, mas sentia a importância psicológica daquele momento. 

Olhei para Cesar e usando a alegoria grega, perguntei-lhe o que havia ficado dentro da caixa de Pandora.

Cesar afirmou que no fundo sempre restava a esperança.

Gilda acompanhara a consulta e permanecera em sintonia com Cesar. 

Eu já havia apreendido que casais com longo tempo de convivência, tendiam a desenvolver cumplicidade. Costumavam compartilhar ideias, traçavam planos e guardavam as mesmas expectativas. Sempre que possível os mantinha juntos na consulta. Tentava fazer com que as informações fossem passadas a ambos em tempo real e utilizava a mesma linguagem.

Capítulo 3: O tumor de Pancoast e a dor neuropática

Meu colega pneumologista já havia solicitado uma tomografia computadorizada do tórax e abdômen superior. 

Contatamos por telefone e fomos ao encontro de um médico radiologista intervencionista para, conjuntamente, avaliarmos os achados e tomarmos decisões quanto ao melhor encaminhamento diagnóstico. 

A tomografia confirmava a impressão clínica inicial de um tumor localizado no sulco superior do pulmão direito, invadindo e destruindo a primeira costela. 

Programamos uma biopsia transtorácica por controle tomográfico, visando obter material para diagnóstico anatomopatológico. 

Solicitamos uma ressonância nuclear magnética para melhor visualizar as relações do tumor com o corpo vertebral e parede torácica, com o objetivo de julgar a viabilidade de ressecção cirúrgica. 

Quando retornei ao quarto de Cesar, a família estava reunida, aguardando um posicionamento. 

Havia sido semeada a esperança, o que gerava expectativa e consequentemente ansiedade. Talvez esta fosse a razão pela qual os deuses gregos tinham colocado a esperança junto com os outros males no interior da caixa de Pandora. 

Mas, a despeito da ansiedade, o ambiente emocional era saudável, a linguagem era transparente e o diálogo, previamente interrompido, havia sido retomado. 

Era uma família unida por afeto genuíno. 

Embora houvesse divergências naturais quanto as expectativas e formas de expressão do pensamento, tudo convergia no respeito a vontade de Cesar. 

Sentei-me ao lado do leito e comuniquei a Cesar o diagnóstico e os encaminhamentos necessários. 

A família permaneceu junto, ouvindo atentamente.

Expliquei que tínhamos feito uma breve conferência médica, que incluíra as áreas de pneumologia, oncologia e radiologia. Nossa impressão era de que ele tinha um tumor de Pancoast. Era uma forma de expressão clínica do câncer de pulmão que ocorria em cerca de 5% das vezes. Recebera este nome porque fora pela primeira vez descrito pelo Dr. Henry Pancoast em 1932. Desde então, passara por um histórico de evoluções em seu tratamento que progressivamente foram aumentando as chances de cura. 

Atualmente, o tratamento recomendado para o tumor de Pancoast consistia na combinação de quimioterapia e radioterapia, precedendo a retirada cirúrgica do tumor. A associação destes três métodos de tratamento passara a proporcionar uma chance curativa que poderia chegar a 50%. Porem, este percentual somente seria atingido se os exames adicionais não mostrassem invasão de estruturas irressecáveis ou presença de metástases. 

Cesar confidenciou que tinha uma ideia prévia de doença incurável e que a informação o surpreendera favoravelmente. Sabia que teria que manter cautela, pois nem todos os exames estavam prontos, todavia fora seduzido pela esperança. 

Eu estava acostumado a lidar com este sentimento e o estimulava mesmo quando as chances eram menores. Era um desafio inerente ao exercício da oncologia. Cesar sempre fora saudável. Sua tomografia do tórax não sugeria invasão vertebral ou vascular. O mediastino, região localizada entre os dois pulmões, não parecia estar comprometido pelo tumor. Embora, eu necessitasse de outros exames para confirmar esta impressão, novamente acreditei na visão otimista e embarquei no resgate curativo. 

A esperança sempre fora um sentimento contagioso, acometendo a mim e a toda aquela família.

Porem, havia um outro sofrimento. Cesar, reiterando a preocupação inicial, não tardou a perguntar, qual o efeito que o tratamento teria sobre sua dor.

Eu sabia que os pacientes trabalhavam com a ideia de ganhos progressivos. Uma vez aberta a possibilidade de tratamento curativo para o tumor, era natural o questionamento sobre a qualidade da vida. 

Eu ficara refletindo sobre aquela dor desde o primeiro contato com Cesar e seus familiares. Era uma dor neural, que não cedia sequer com morfina injetável e que poderia persistir por alguns meses, mesmo depois do tratamento bem-sucedido do tumor. Eu precisaria desfazer a associação de ideias entre o câncer e a dor. Embora estivessem vinculados, os tempos de resolução seriam, possivelmente, diferentes. 

Expliquei a Cesar que independente do tratamento do tumor, iriamos buscar uma forma de melhorar a analgesia. As dores neurais costumavam responder a utilização de drogas que atuavam no sistema nervoso central como os antidepressivos tricíclicos associados a um anticonvulsivante, chamado gabapentina. A combinação destes medicamentos, além de reduzir a dor melhoravam a qualidade do sono. Eu iria solicitar a participação de um colega anestesista, especializado em tratamento de dor. Nos iriamos quantificar o resultado, usando o mesmo análogo visual a cores que eu já havia mostrado a Cesar, anteriormente. 

Cesar e seus familiares concordaram com os encaminhamentos e eu sai do quarto para iniciar a prescrição do reforço analgésico.

Nos dias subsequentes foram realizados a biopsia e os exames de estadiamento, visando avaliar a extensão da doença, tanto em seu componente locorregional como sistêmico. 

O diagnóstico anatomopatológico mostrou um carcinoma de células escamosas. A ressonância nuclear magnética confirmou a infiltração do tumor sobre a parede torácica, com destruição da primeira costela, porem sem invasão vertebral ou vascular. Não havia metástases nos potenciais órgãos-alvo de disseminação, representados pelo cérebro, fígado, suprarrenais e ossos, com exceção da invasão por contiguidade da primeira costela. 

Eram achados favoráveis e confirmavam a expectativa curativa do tratamento.

O tumor de Pancoast, a semelhança de outros tipos de câncer de pulmão tinha um risco de disseminação por via linfática, comprometendo progressivamente linfonodos interlobares, hilares e mediastinais. Na medida em que as células tumorais comprometiam estas estações linfáticas, havia consequente piora prognóstica. Os linfonodos interlobares, como o nome indicava, estariam localizados entre os lobos pulmonares e eram os primeiros a serem comprometidos. Em sequência, o tumor chegava aos linfonodos hilares, localizados na região do pulmão por onde ingressavam os grandes vasos sanguíneos e o brônquio principal. O comprometimento tumoral dos linfonodos mediastinais já indicava que o câncer havia ultrapassado o limite do pulmão e alcançado a região do mediastino, localizada entre os dois pulmões. 

Os linfonodos interlobares e hilares poderiam ser retirados com a cirurgia, porem o comprometimento mediastinal gerava dúvidas quanto ao beneficio da ressecção. 

Minha recomendação fora de que Cesar fizesse uma exploração cirúrgica dos linfonodos mediastinais, antes de iniciar o tratamento. Era um procedimento rápido de cerca de uma hora de duração total, realizado sob anestesia geral. Seria feita uma amostragem dos primeiros linfonodos mediastinais na rota de disseminação do tumor. Eles iriam para exame anatomopatológico e o resultado definiria o prognóstico.

Voltei ao quarto de Cesar. 

Havia transcorrido um período de três dias desde o início do novo esquema de analgesia. Cesar estava eufórico. Ele conseguira, depois de dois meses, dormir seis horas contínuas, na última noite. A dor sofrera uma redução de 50% em sua intensidade média e também havia assumido um comportamento intermitente. 

As janelas estavam abertas e um raio de sol iluminava a cadeira em que Cesar, sentado, lia um livro de mitologia grega. Era uma edição inglesa do poema oral de Hesíodo. Ao lado havia um outro exemplar do mesmo livro, que ele me entregou como presente. Na primeira página havia uma recomendação rabiscada com as letras irregulares de um destro que escrevera com a mão esquerda. 

Lá estava escrito: Estamos vencendo a dor porque roubamos o fogo de Zeus. Estou disfarçando a escrita para não sermos percebidos e desta forma evitarmos a ira divina. 

Capítulo 4: O planejamento das intervenções terapêuticas

Comuniquei a Cesar os resultados dos exames e a necessidade de fazer a amostragem cirúrgica dos linfonodos mediastinais. 

Cesar concordou e eu chamei o cirurgião torácico. 

O cirurgião torácico era um profissional experiente e sensível. Já tínhamos atendido vários casos semelhantes e trabalhávamos em sintonia fina. Com excepcional habilidade técnica, ele realizou a abordagem dos linfonodos mediastinais e os encaminhou para exame anatomopatológico. Não houve intercorrências e Cesar descreveu o procedimento como um passeio pelo bloco cirúrgico. 

Cesar voltara a uma condição de humor favorável. 

Eu atribuíra esta mudança a uma redução na intensidade da dor crônica. Cesar não tinha depressão prévia e a dose do medicamento antidepressivo usado no resgate analgésico ficava muito aquém das doses usadas no tratamento da depressão. 

A dor crônica provocara um ciclo vicioso, pois potencializando a introspecção, aumentara a atenção sobre o sofrimento, diminuíra o limiar ao estímulo doloroso e conscientizara um estado permanente de doença. 

Um ganho consistente de analgesia, revertera o ciclo e repercutira, favoravelmente, na condição emocional de Cesar. 

Os ventos continuavam a soprar em nosso favor. 

O resultado do exame dos linfonodos mediastinais fora negativo para células tumorais. Esta era uma situação de prognóstico favorável. Os melhores resultados obtidos com o tratamento de indução com quimioterapia e irradiação combinadas foram relatados nesta condição específica.

Cesar estava na casa dos 30% a 50% de chance curativa. Seu tratamento iria consistir na associação de dois ciclos de quimioterapia com irradiação. Havendo resposta clínica, faria a cirurgia com subsequente avaliação anatomopatológica do tumor. No pós-operatório, Cesar receberia mais dois ciclos de quimioterapia. Em menos de seis meses seu tratamento estaria completo. 

Entusiasmado com o resultado, fui ao quarto de Cesar. 

A família estava reunida. 

Comuniquei o resultado favorável obtido na amostragem dos linfonodos mediastinais e propus o início do tratamento. 

Descrevi, detalhadamente, a sequência das intervenções propostas, os riscos associados e o potencial benefício.  

Cesar e Gilda aceitaram com naturalidade o encaminhamento sugerido, porem eu percebera um comportamento ambivalente nos filhos.

Ao sair do quarto, fui abordado pelos filhos. 

Sentiam-se responsáveis por ter conduzido o tratamento do pai. Estavam gratificados com a melhora da dor e da condição emocional de Cesar. Os efeitos da doença tinham sido amenizados. Ela não parecia mais tão ameaçadora como no início. Questionavam a validade de expor Cesar as complicações de três modalidades terapêuticas. Eles já tinham lido sobre os riscos da quimioterapia e da radioterapia e supunham que seriam potencializados pela combinação dos dois métodos. Imaginavam o pai enfraquecido por estas duas agressões prévias, entrando no bloco cirúrgico para submeter-se a uma extensa cirurgia no tórax. E como se tudo isto já não bastasse, ele, ainda faria duas etapas adicionais de quimioterapia. 

Cleber, referiu que se sentia incomodado com a probabilidade. Mesmo que desse tudo certo, a chance era a de uma moeda jogada no ar. 

Joana, argumentou que o pai tinha conhecimento dos riscos e benefícios potenciais do tratamento, o que configurava um consentimento informado. 

Marcelo, o irmão psiquiatra, achava que o pai tinha que ser tratado, mas que não podia esconder seu temor frente a magnitude da agressão. Buscando uma interpretação para a ambivalência, disse que ele e os irmãos sentiam-se como se fossem o vetor da agressão que seria infringida ao pai. Subjetivamente, incomodava-se com a alegoria mitológica evocada pelo pai, que posicionara sua vida como um ato furtivo, contrário a vontade dos Deuses.

No exercício da oncologia, não era infrequente ter que conviver com as inseguranças e flutuações comportamentais. Tanto os pacientes como seus familiares sofriam com a alternância entre o racional e o imaginário. O câncer continuava sendo uma doença agressiva e seu tratamento permanecia tóxico e arriscado. Tudo dependia do objetivo e da relação risco-benefício, que a medicina quantificava com o nome de índice terapêutico. Era uma avaliação sustentada por probabilidades que acabavam direcionando as condutas. 

Porem, esta abordagem racional exigia a superação do mágico. O imaginário sempre tivera muita força no inconsciente de pessoas fragilizadas pelo sofrimento. Era necessário passar pelos componentes subjetivos, analisá-los e discuti-los abertamente. Os dois sentimentos dominantes eram o medo e a culpa. 

Expressei estas ideias para os filhos de Cesar. 

Valorizei a espontaneidade com que abriam seus corações. 

Disse que isto facilitava o trabalho. 

O medo costumava predominar quando lidávamos com o desconhecido. Para eles tanto o câncer quanto seu tratamento enquadravam-se nesta situação. O medo não paralisava o tempo. Se parássemos naquele momento a interferência sobre a doença, ela não ficaria estacionária. A progressão do tumor voltaria a gerar sofrimento para Cesar. Os pequenos ganhos obtidos com a analgesia seriam paliativos e temporários. O câncer, objetivamente, ainda não havia sido tratado. O medo do câncer era legítimo e não poderia ser resolvido com a imobilidade. O medo do tratamento também era legítimo, pois havia riscos. Mas, a imobilidade era o risco maior. Propus resolvermos o medo pela quantificação dos riscos. Era uma forma de converter o subjetivo em objetivo. 

Todos concordaram.

Porem, ainda, havia a culpa. Esta era mais difícil de lidar, pois relacionava-se com o inconsciente individual, com um espectro indeterminado de variáveis. Além disso, não haveria tempo para lidar com a análise da culpa. Cesar precisava ser tratado. Minha sugestão era remover a culpa pela avaliação factual mais recente. Na minha ótica, eles haviam salvado a vida do pai ao interferir sobre a passividade inicial do casal frente ao sofrimento. Isto tinha conduzido ao diagnóstico de um câncer que estava oculto por traz da dor. Sua expressão clínica revelara um tumor passível de cura. Cesar fortalecido pela analgesia, subjugara o medo e concordara em tratar a doença, mesmo conhecendo os riscos. Os filhos tinham ajudado a descortinar o cenário, ajudando Cesar a tomar a decisão. Desconsiderar a vontade de Cesar ou retroagir, geraria uma culpa ainda maior.

Passamos a análise dos riscos.

Cesar encontrava-se em um estádio clínico descrito pelo AJCC como IIIA. Havia um tumor localizado no lobo superior do pulmão direito que invadia a parede torácica e destruía a primeira costela. A tomografia do tórax sugeria o comprometimento de linfonodos interlobares e hilares. No exame anatomopatológico, os linfonodos mediastinais estavam livres da doença. Havia condição de ressecabilidade do tumor, o que, adicionalmente, seria facilitado pelo tratamento combinado de indução com quimioterapia e radioterapia no pré-operatório. Sua chance de cura dependeria da resposta ao tratamento, mas ficaria na faixa dos 30% aos 50%. Os riscos eram expressivamente menores. As complicações clinicas mais frequentes do tratamento eram a pneumonia e a queda de glóbulos associada a infecções. A chance de morrer na cirurgia estava na casa dos 2%. A associação de quimioterapia e radioterapia acrescentava mais 3% no risco de mortalidade.  

Usando a analogia empregada por Cleber, a chance talvez fosse até um pouco inferior a uma moeda jogada no ar. Porem, era melhor do que guardar a moeda no bolso e em uma atitude contemplativa esperar pelo desfecho desfavorável.

Voltando ao dilema inicial, o medo e a culpa estariam presentes nos dois cenários. Aderindo ao tratamento haveria o medo dos riscos e a culpa pelas complicações. Evitando o tratamento haveria o medo da progressão do câncer e a culpa pela imobilidade.

Os filhos pediram para refletir um pouco sobre estes argumentos.

Eu tinha que avaliar outros pacientes e sugeri que permanecessem reunidos por mais algum tempo. Eles teriam que refletir sobre suas ideias, dúvidas, questionamentos técnicos e éticos e buscar um consenso. 

Eu voltaria para retomarmos o diálogo.  

Capítulo 5: As múltiplas faces de uma decisão compartilhada

Já haviam passado três horas quando voltei ao encontro dos filhos de Cesar. 

Estavam mais tranquilos, pois tinham chegado a uma conclusão sobre o melhor encaminhamento.

Cleber tomou a iniciativa e disse que a decisão sobre o tratamento já havia sido tomada pelo pai. O que eles estavam discutindo era o quanto poderiam ter influenciado esta decisão e o peso desta responsabilidade. Queriam ter certeza que a decisão do pai fora isenta. Pediram que retornássemos ao quarto de Cesar e reforçando a isenção dos filhos, solicitássemos novo posicionamento.

Concordei com a sugestão e voltamos ao quarto de Cesar.

Cesar estava sentado, lendo um jornal e surpreendeu-se com o encontro.

Expliquei a Cesar que seus filhos haviam solicitado aquela reunião.

Joana, falando em nome dos filhos, explicou o dilema ético. Disse que todos tinham muito afeto, reconhecimento e respeito pelo pai. Explicou que suas interferências ocorreram em um momento de extremo sofrimento, no qual a dor imobilizara o pai e a mãe. Pediu que o pai falasse de forma direta, não usando linguagem simbólica em suas respostas. Precisavam saber se ele estava seguro de suas decisões, independente das expectativas do restante da família. 

Cesar estava em um momento favorável. Sua dor era de mínima intensidade e compreendera o dilema dos filhos. Foi conciso e claro. Reafirmou sua concordância com o tratamento. Explicou que o exercício da liberdade norteara as decisões em sua vida. Disse ter setenta anos e não temer a morte. Achava que tinha a chance de adiá-la e comprara conscientemente aquele desafio.

Os filhos sensibilizaram-se com a coragem e o acolhimento paterno e eu retirei-me do quarto, evitando qualquer interferência adicional.

No dia seguinte, Cesar iniciou o tratamento combinado com quimioterapia e irradiação. As drogas eram administradas diariamente por via venosa, durante cinco dias consecutivos. A irradiação, desenhada cuidadosamente sobre a área do tumor, fora fracionada em doses diárias, cinco vezes por semana, com duração total prevista para cinco semanas. Na semana final da radioterapia, Cesar faria o segundo ciclo de quimioterapia. O tratamento fora iniciado em regime de internação hospitalar. Após a primeira semana, seguiria em regime ambulatorial.

O uso de medicações de suporte, antecedendo cada etapa da quimioterapia, permitiu que Cesar enfrentasse o tratamento com mínima toxicidade. Durante o primeiro ciclo a dose acumulativa de irradiação era pequena e não produzira significativa potencialização dos para-efeitos.

Cesar teve alta hospitalar e eu mantive seu acompanhamento semanal no consultório. Como era antecipado, a dor não mudara muito com o tratamento do tumor. Eu já havia reforçado esta questão, pois não poderíamos usar a dor como parâmetro de resposta. Ao término do tratamento de indução com quimioterapia e irradiação, Cesar faria uma nova tomografia computadorizada do tórax. Ela forneceria um critério objetivo e mensurável de avaliação do tumor.

Conforme programado, o segundo ciclo de quimioterapia coincidia com a última semana de radioterapia. As doses acumulativas eram maiores e Cesar passou a ter muita dor para deglutir. Ao exame havia ulceras na boca e sua contagem de glóbulos caíra significativamente. 

Cesar teve febre. 

Era uma complicação que ocorria em cerca de 10% dos pacientes tratados. Ela exigiu o retorno de Cesar aos cuidados hospitalares. Neste momento, não conseguia deglutir sequer líquidos, havendo necessidade de colocação de uma sonda para alimentação. Recebeu soro e antibióticos. 

Aos poucos o desconforto foi cedendo e Cesar teve alta após sete dias de internação. Sua contagem de glóbulos normalizara. Os ferimentos na mucosa da boca cederam e a sonda pode ser retirada. Mantive seu acompanhamento semanal no consultório e programei a tomografia computadorizada do tórax dentro de um período de três semanas. 

Foram semanas tranquilas. 

Cesar ganhou peso. Voltamos a falar de mitologia grega, filosofia e outras amenidades. Cesar sentia-se autoconfiante por ter ultrapassado aquela etapa e reafirmava sua ligação atávica com a esperança. 

O resultado da tomografia computadorizada do tórax revelou uma redução de 70% nas dimensões do tumor. 

Cesar foi para a cirurgia. 

Fora um procedimento de grande porte, sendo ressecado o lobo superior do pulmão direito em monobloco com toda a extensão do tumor sobre a parede torácica na altura da primeira costela. Foi ressecado o ramo inferior do plexo braquial, responsável pela inervação da parte da mão direita, onde Cesar referia a dor mais intensa. Adicionalmente o cirurgião retirou os linfonodos interlobares, hilares e supraclavicular homolateral, acompanhado de uma extensa amostragem dos linfonodos mediastinais. Houve a confirmação transoperatória de que os vasos sanguíneos da região estavam livres de tumor, o mesmo sendo observado em relação aos corpos vertebrais. O cirurgião teve uma impressão favorável, descrevendo um aspecto fibroso residual na área do tumor. Era um cirurgião experiente e sua opinião acabou por ser confirmada no exame anatomopatológico do material retirado. 

Não havia mais tumor. 

Cesar obtivera uma resposta patológica completa. 

A imagem vista na tomografia prévia, correspondia apenas a uma cicatriz. 

Esta era a melhor condição prognóstica.

O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. 

Cesar teve alta do hospital no oitavo dia após a cirurgia. 

Nos meses subsequentes completamos a programação do tratamento com os dois ciclos adicionais de quimioterapia. Não houve complicações graves. 

Como era esperado, a dor neuropática persistiu por alguns meses. 

Adicionalmente, Cesar perdeu parte do movimento da mão direita, na região correspondente aos dois últimos dedos. 

Cerca de seis meses depois da cirurgia, Cesar começou a diminuir o uso da medicação analgésica, pois a dor começara a proporcionar períodos mais prolongados de alívio. 

Já havia transcorrido quase um ano quando a dor finalmente desapareceu.

Em nenhum momento Cesar perdera a esperança, mas sugeria que permanecêssemos escondidos dos deuses do Olimpo.    

*  Todos os personagens são fictícios  

** Referências bibliográficas que podem ser encontradas no livro Conexão Anticâncer – as múltiplas faces do inimigo interno de James Freitas Fleck

Habilidades e Competências adquiridas na 12ª Simulação Clínica:

A esperança

James Fleck: Conexão Anticâncer, Síntese da 12ª Simulação Clínica

Cesar sempre fora um homem saudável, equilibrado, sensível e culto. Uma dor de aparecimento súbito estendia-se cronicamente por três meses. Não havia alívio com analgésicos o que o conduziu a impressão precipitada de doença terminal. Isolou-se em seu sofrimento resignado. Assumiu um comportamento de agressão contida manifesta pela incomunicabilidade. A esposa Gilda compartilhava o sofrimento e a atitude do marido. Os filhos intolerantes com a passividade do casal buscaram ativamente o resgate. 

A investigação da dor de Cesar conduziu ao diagnóstico de um tumor passível de intervenção curativa. Plantou-se a esperança. Com ela veio a mudança comportamental. Como a dor tem um componente afetivo, havia momentos em que ele a sublimava, pois passara a acreditar na cura, apesar de aleatória. Abriu a janela do quarto e deixou o sol entrar, voltando a falar de filosofia. Não se sentia mais como Prometeu, amarrado ao Cáucaso e indefeso contra a águia que lhe consumia o fígado. A esperança o libertara. Trouxe com ela uma certa ansiedade, que não chegava a importunar, pois era um sentimento associado a ideação de viver. 

A esperança é um sentimento altamente contagioso. Nem os médicos escapam aos seus tentáculos. Ela é um forte fator propulsor no enfrentamento de desafios. Pode embotar a visão crítica, mas ameniza o sofrimento. Brota instantaneamente e domina o cenário. Passa a conduzir as relações necessitando ser administrada. A esperança é volátil, tende a expandir-se, a migrar para o imaginário e precisa ser controlada. Ela traz consigo uma ambivalência. Os gregos tinham dúvida se a esperança era um bem ou um mal para a humanidade. Na medicina ela é um valor essencial que precisa estar preso ao racional. O binômio esperança e razão gera um comportamento vencedor. 

O viés filosófico de Cezar ajudou-o a lidar com a esperança. Tanto quanto os gregos ele a conhecia. Usava bem a alegoria da caixa de Pandora. Sabia que deveria abri-la com cuidado. Soube administrar o encanto produzido pela esperança, pois manteve-se aderente ao plano real e discutiu racionalmente todas as condutas, riscos e desfechos.