Lenta melhora nos desfechos

James Fleck: Conexão Anticâncer 12(05), 2020

O câncer de pulmão de células pequenas (CPPC) é uma doença muito agressiva que mostra um tempo rápido na duplicação do diâmetro (TD-D) e na duplicação do volume (TD-V) das lesões mensuráveis por tomografia computadorizada (TC). O TD-D mediano é de 59,6 dias e o TD-V mediano é de 50,5 dias. Curiosamente, o TD-D e o TD-V são mais prolongados no tumor primário do que na doença linfonodal, também sendo mais longos no estágio extenso (EE) do que no estágio limitado (EL) do CPPC. A rápida proliferação celular nos linfonodos pode ser responsável pela frequente apresentação localmente avançada da doença torácica, ironicamente chamada de limitada. Raramente, CPPC é diagnosticado de forma incidental como doença N0. O diagnóstico precoce, também pode ocorrer como resultado da TC helicoidal de baixa dose, utilizada no rastreamento do câncer de pulmão em população de alto risco. Embora o CPPC não tenha sido incluído no Cancer Genome Atlas, mutações somáticas têm sido descritas. O sequenciamento genômico de materiais obtidos por biópsia mostrou alta prevalência de mutações inativadoras de genes supressores de tumores (TP53 e RB1), amplificação de membros da família MYC e modificadores de histonas. O CPPC tem uma alta taxa de mutação, refletindo os efeitos sobre o DNA provocados pelas substâncias carcinogênicas presentes no tabaco. O CPPC representa 15% de todos os casos de câncer de pulmão e é predominantemente diagnosticado como EE (70%). Apesar da recomendação da International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) para uso do sistema de estadiamento AJCC, o CPPC continua a ser classificado para fins de tratamento como EL e EE. Com base nesse conceito, o EL é definido como doença restrita ao hemitórax ipsilateral e aos linfonodos regionais, podendo ter seu volume de tratamento incluído em um campo seguro de radioterapia.

Infelizmente, os desfechos obtidos no tratamento do CPPC permanecem muito próximos de uma condição estacionária, nos últimos 30 anos. Pequenos, mas importantes avanços foram feitos, levando a um ligeiro aumento na sobrevida global ou uma redução nos eventos adversos do tratamento. Uma metanálise comparando os dois doublets de quimioterapia mais utilizados (cisplatina + etoposide versus carboplatina + etoposide) não mostrou diferença na eficácia, sustentando o gerenciamento terapêutico no perfil de toxicidade individual. Embora a disseminação para o SNC seja observada como local metastático solitário em apenas 4% das análises post-mortem, a irradiação profilática craniana (IPC) demonstrou melhora na sobrevida de pacientes com CPPC, tanto em EL quanto em EE expressando remissão clínica completa. O diagnóstico anedótico de CPPC em estágio precoce (T1, T2, N0) permitiu o tratamento cirúrgico, seguido de tratamento adjuvante com quimioterapia (em pN0) ou quimiorradioterapia (em pN+). Devido à toxicidade tardia, a IPC nunca deve ser administrada concomitante à quimioterapia sistêmica, sendo usada após a conclusão de todo o tratamento de indução ou adjuvante. Estudos clínicos recentes em CPPC-EE mostraram uma ligeira melhora na sobrevida global quando a quimioterapia de indução é combinada com anticorpo monoclonal humanizado anti-PDL1 (atezolizumab ou durvalumab), seguido de terapia de manutenção anti-PDL1. Atualmente, não há dados maduros sobre o uso combinado de quimioterapia + imunoterapia no CPPC-EL. Pacientes com CPPC-EL devem ser idealmente estagiados com PET-CT e tratados com RT de campo envolvido após o primeiro ciclo de quimioterapia, diminuindo a toxicidade. O tratamento de segunda linha deve ser baseado em resistência à platina. Os registros do Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) mostraram uma diminuição na incidência de CPPC nas últimas três décadas e uma ligeira melhora na sobrevida global em 5 anos. Mas, ainda, estamos muito longe do tratamento ideal. Este é um tumor muito instável, mostrando resistência precoce a medicamentos, que terá o futuro determinado por uma melhor compreensão de seu comportamento biológico.

Referências:

1.     Mood Syahizul, Nuhairy Mohd Sharial, Min Yuen Teo, et all: Modern imaging technique assessment of small cell lung cancer doubling time, Journal of Clinical Oncology 30, no. 15 supplement e17561, 2017

2.     Shigeki Umemura,  Katsuya Tsuchihara,  Koichi Goto: Genomic profiling of small-cell lung cancer: the era of targeted therapies, Japanese Journal of Clinical Oncology, 45 (6): 513–519, 2015

3.     Fleck JF, Einhorn, LH, Lauer, RC, et al: Is Prophylactic Cranial Irradiation Indicated in Small Cell Lung Cancer, 8: 209 – 214, 1990

4.     Shuncong Wang, Jianjun Tang, Tiantian Sun, et all: Survival changes in patients with small cell lung cancer and disparities between different sexes, socioeconomic statuses and ages, Sci Rep, 1339 (7), 2017

5.     Title: Bible reading. Date: 1831. Institution: Rijksmuseum. Provider: Rijksmuseum. Providing Country: Netherlands. Public Domain