Disputa de gigantes no campo da não-futilidade

Brondani, G & Fleck, JF: Conexão Anticâncer 18(03), 2018

O câncer de pulmão continua liderando a mortalidade internacional por tumores sólidos. Dados da International Agency for Research on Cancer (IARC) apontam para aproximadamente 1,6 M de mortes/ano, compondo o inaceitável índice de 0,87 na relação mortalidade/incidência. Desafortunadamente, a maioria dos pacientes (50%) são diagnosticados como doença metastática, enquanto somente 20% dos pacientes são diagnosticados em estádios iniciais (I + II). Os restantes 30% ficam no limbo (estádio III). Este compõe um grupo heterogêneo, cuja principal linha divisória prognóstica recai na irressecabilidade. A despeito do prognóstico reservado, as últimas décadas vem testemunhando uma melhora lenta, mas progressiva na sobrevida mediana (SV-m) do CPNPC estádio III irressecável. Uma elegante e abrangente revisão desta tendência foi compilada por David S Ettinger da Johns Hopkins University School of Medicine, reproduzida abaixo. Estudos mais recentes, mostram que a mesma inclinação positiva na SV-m vem sendo mantida.

Atualmente, o critério standard no tratamento do CPNPC III irressecável é composto por quimioterapia + radioterapia (QRT) combinada e concomitante. Persiste uma saudável disputa quanto ao impacto prognóstico da consolidação pós-QRT. Em 2003, David Gandara, publica os resultados do SWOG 9504, atingindo em um estudo de fase II a inédita SV-m de 26 meses em pacientes com CPNPC IIIB tratados com consolidação baseada em docetaxel. As limitações metodológicas do SWOG 9504 não o descaracterizaram como um importante estudo gerador de hipóteses. Na ocasião, Lawrence Einhorn do Indiana University Cancer Center apontava para o risco da futilidade, considerando o expressivo aumento da toxicidade ocorrida com o acréscimo de docetaxel pós-QRT. Nasser Hanna do Hoosier Oncology Group (HOG) publica em 2008 no Journal of Clinical Oncology um estudo aleatório de fase III revelando ausência de benefício prognóstico com o uso de docetaxel no tratamento de consolidação do CPNPC estádio III. Houve inclusive maior SV-m (23,2 meses) no braço da observação versus 21,2 meses no braço da consolidação com docetaxel, indo ao encontro do princípio da não-futilidade. Todavia, no SWOG 9504 todos os pacientes encontravam-se em estádio IIIB, enquanto que o estudo HOG incluiu cerca de 40% de pacientes em estádio IIIA. Magnus Prime e Bumblebee são forças distintas e portanto não comparáveis. Melhor seria juntar competências  e lidar com intervenções menos tóxicas. Em novembro de 2017, o New England Journal of Medicine publica os resultados do PACIFIC TRIAL, testando o uso do anti-PDL1 durvalumab no tratamento de consolidação de pacientes com CPNPC estádio III que não apresentaram progressão após tratamento primário combinado com QRT, revelando uma sobrevida mediana livre de progressão de 16,8 meses. São resultados preliminares, incluindo um potencial viés de seleção, mas que trazem uma perspectiva favorável em um universo caracterizado por uma evolução lenta e marcado por um histórico  de alta toxicidade.

Referências:

1. David R. Gandara, Kari Chansky, Kathy S. Albain, et al: Consolidation Docetaxel After Concurrent Chemoradiotherapy in Stage IIIB Non–Small-Cell Lung Cancer: Phase II Southwest Oncology Group Study S9504 , J Clin Oncol 21:2004-2010, 2003

2. Nasser Hanna, Marcus Neubauer, Constantin Yiannoutsos, et al: Phase III Study of Cisplatin, Etoposide, and Concurrent Chest Radiation With or Without Consolidation Docetaxel in Patients With Inoperable Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer: The Hoosier Oncology Group and U.S. Oncology, J Clin Oncol 26:5755-5760, 2008

3. Scott J. Antonia, Augusto Villegas, Davey Daniel, et al: Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small Cell Lung Cancer, N Engl J Med 377:1919-1929, 2017