Uso de fatores prognósticos e preditivos

James Fleck, MD, PhD: Conexão Anticâncer 4 (06), 2021

O tratamento adjuvante de pacientes com câncer de mama invasivo é orientado para a doença microscópica residual presumida, que está diretamente relacionada à agressividade do tumor. Considerando que os métodos de investigação clínica não conseguem, rotineiramente, identificar micrometástases, o tratamento adjuvante tem um raciocínio probabilístico e a recomendação do médico é sustentada em fatores prognósticos e preditivos. A quimioterapia adjuvante eficaz costuma estar associada a uma redução de cerca de 30% no risco de recorrência do câncer de mama. No entanto, em alguns casos de carcinoma de mama invasivo que expressam receptor de estrogênio (ER +) e linfonodo negativo (No), o ganho absoluto proporcionado pela quimioterapia adjuvante pode ser inferior a 5%. Ensaios clínicos reconhecidos internacionalmente têm sido usados ​​para descrever parâmetros clínicos e patológicos úteis na construção de índices prognósticos e preditivos para câncer de mama invasivo, especialmente no subgrupo ER + / No. Os fatores prognósticos clínicos são baseados no tamanho do tumor (T) e no grau histológico (G). Por definição, existem duas categorias principais: baixo risco clínico (G1 + T ≤ 3 cm, G2 + T ≤ 2 cm e G3 + T ≤ 1 cm) e alto risco clínico (G1 + T> 3 cm, G2 + T> 2 cm e G3 + T> 1 cm). Infelizmente, a tomada de decisão baseada apenas no risco clínico por si só não é suficiente. O câncer de mama é uma doença muito heterogênea expressa por uma ampla variedade de genes associados à transformação tumoral. O Oncotype-21 DX Breast Recurrence Score (BRS) é um ensaio quantitativo projetado para orientar as decisões de tratamento adjuvante em pacientes com câncer de mama ER-positivo, HER2-negativo, No / N1. Atualmente, na prática médica, o BRS tem sido associado às categorias de risco clínico, anteriormente descritas, subsidiando o desenvolvimento de algoritmos terapêuticos.

ER+ = Estrogen Receptor positive, Tam = Tamoxifen, IBCP = Invasive Breast Cancer Patients, BRS = Breast Recurrence Score, RDR = Risk of Distant Recurrence, DRFI = Distant Relapse-Free Interval, OS = Overall Survival, CT = Chemotherapy, Post-M = Post-menopausal, N+ = Lymph node positive, No = Lymph node negative, pN1mi = Sentinel Lymph node metastases > 0.2 mm and ≤ 2 mm, LR = Low-risk, IR = Intermediate Risk, HR = High Risk, BCSM = Breast Cancer Specific Mortality, DR = Distant Recurrence, HT = Hormone Therapy, DFS = Disease-Free Survival 

O Oncotype-21 DX Breast Recurrence Score (BRS) varia de 0 a 100, indicando um aumento progressivo na agressividade do tumor, risco de recorrência à distância e necessidade de quimioterapia adjuvante. Alto risco foi definido como BRS ≥ 31 com base nas coortes dos ensaios NSABP e SWOG 8814 e BRS ≥ 26 nas coortes dos ensaios TAYLOR x e WSG Plan-B. Metade do câncer de mama invasivo diagnosticado nos EUA é ER + / No. Um BRS de baixo risco (0 - 10) está associado a uma taxa de recorrência à distância de 2%, o que torna muito improvável o benefício da quimioterapia adjuvante. O ensaio TAYLOR x também mostrou que os pacientes com câncer de mama ER + / No classificados como BRS de risco intermediário (11 - 25) também não se beneficiam da quimioterapia adjuvante, exceto as mulheres com 50 anos de idade ou menos. Estima-se que pacientes mais jovens (≤50), com BRS de risco intermediário e alto risco clínico tenham uma taxa de recorrência à distância em 9 anos superior a 10%. Uma análise exploratória revelou interação significativa entre a quimioterapia adjuvante, idade (≤ 50) / pré-menopausa e BRS, indicando um benefício da quimioterapia adjuvante em pacientes mais jovens (≤ 50) com BRS na faixa de 11 a 25. A redução na taxa de recorrência à distância pode ser atribuída ao efeito citotóxico e antiestrogênico da quimioterapia adjuvante. Recentemente, uma metanálise incluindo mais de 10.000 mulheres com câncer de mama invasivo ER +, HER2-, No, usando dados dos estudos NSABP B-14, NSABP B-20, TAILOR x e CLALIT Registry permitiu o desenvolvimento de uma nova ferramenta que integra fatores patológicos e clínicos ( grau do tumor + tamanho do tumor + idade) com o risco genômico definido pelo Oncotype-21 DX. A nova ferramenta, chamada RSClin, é preditiva do benefício da quimioterapia adjuvante e fornece informações mais personalizadas do que dados clínico-patológicos ou genômicos exclusivos. Em um futuro próximo, o uso progressivo da inteligência artificial e o aprimoramento tecnológico do deep-learning ajudarão na definição mais precisa dos fatores prognósticos e preditivos (clínicos + genômicos), levando a um tratamento totalmente customizado para o câncer de mama invasivo e muito próximo ao índice terapêutico ideal.

References:

1.     Soonmyung Paik, Steven Shak, Gong Tang, e al: A Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-Treated, Node-Negative Breast Cancer, N Engl J Med 351:2817-2826, 2004

2.     Soonmyung Paik, Gong Tang, Steven Shak, et al: Gene Expression and Benefit of Chemotherapy in Women with Node-Negative, Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer, J Clin Oncol May 23^rd, 2006

3.     Mitch Dowsett, Jack Cuzick, Christopher Wale et al: Prediction of risk of distant recurrence using the 21-gene recurrence score in node-negative and node-positive postmenopausal patients with breast cancer treated with anastrozole or tamoxifen: a Trans-ATAC study, J Clin Oncol 28 (11): 1829 – 34, 2010

4.     Kathy S Albain, William E Barlow, Steven Shak, et al: Prognostic and predictive value of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal women with node-positive, estrogen-receptor-positive breast cancer on chemotherapy: a retrospective analysis of a randomised trial, Lancet Oncol 11 (1): 55 – 65, 2010

5.     Megan C Roberts, Dave P Miller, Steven Shak: Breast cancer-specific survival in patients with lymph node-positive hormone receptor-positive invasive breast cancer and Oncotype DX Recurrence Score results in the SEER database, Breast Cancer Res Treat, 163 (2):303-310, 2017

6.     Salomon M. Stemmer, Mariana Steiner, Shulamith Rizel, et al: Clinical outcomes in ER+ HER2 -node-positive breast cancer patients who were treated according to the Recurrence Score results: evidence from a large prospectively designed registry, npj Breast Cancer 3:32, 2017

7.     Oleg Gluz, Ulrike A Nitz, Matthias Christgen, et al: West German Study Group Phase III Plan B Trial: First Prospective Outcome Data for the 21-Gene Recurrence Score Assay and Concordance of Prognostic Markers by Central and Local Pathology Assessment, J Clin Oncol 34 (20):2341-9, 2016

8.     Joseph A. Sparano, Michael R. Crager, Gong Tang, et al: Development and Validation of a Tool Integrating the 21-Gene Recurrence Score and Clinical-Pathological Features to Individualize Prognosis and Prediction of Chemotherapy Benefit in Early Breast Cancer, J Clin Oncol 39:557-564, 2020