Luz sobre uma doença de alta letalidade

Peruzzo, N & Fleck, JF: Conexão Anticâncer 05(09), 2017

O câncer de pâncreas é a neoplasia de maior letalidade, com apenas 6% de sobrevida mediana em 5 anos. O diagnóstico é frequentemente tardio (50% apresenta-se como doença metastática e 35% como doença localmente avançada). Para este grupo majoritário de pacientes a quimioterapia tem sido a indicação terapêutica histórica primária com um progressivo ganho em sobrevida ao passar de Fluorouracil (FU) para Gemcitabina (p = 0.0025) e posteriormente para poli-quimioterapia com FU, Leucovorin, Irinotecan e Oxaliplatina - FOLFIRINOX  (p menor do que 0.0001 na doença metastática). Infelizmente, não há estudos aleatórios prospectivos específicos para o carcinoma de pâncreas localmente avançado (CPLA). Falta consenso no critério de definição para CPLA, embora todas as classificações sejam sustentadas na irressecabilidade e fundamentadas na ausência de benefício prognóstico das resseções com margens comprometidas, ou seja, não caracterizadas como Ro. Vários estudos não-aleatórios tem sido publicados sobre o uso de FOLFIRINOX no cenário específico do CPLA, porém a melhor estratégia de tratamento persiste indefinida. Existem dúvidas sobre o benefício da radioterapia, quimio-radioterapia e/ou cirurgia pós-FOLFIRINOX. Adicionalmente, o câncer de pâncreas tem expressão genômica heterogênea, o que não foi contemplado nas séries de casos até então relatadas.

Em maio de 2016 foi publicado no The Lancet Oncology, uma revisão sistemática e metanálise de estudos não-aleatórios para avaliar a efetividade de FOLFIRINOX como tratamento primário de pacientes com CPLA. A metanálise centrada em pacientes revelou uma sobrevida global mediana de 24.2 meses e uma sobrevida livre de progressão de 15 meses. O índice de toxicidade foi elevado (60.4% de toxicidade grau 3 e 4), porém nenhuma morte foi atribuível ao tratamento. Um percentual expressivo de pacientes (63.5%) recebeu radioterapia complementar. Cerca de um quarto dos pacientes analisados foram submetidos a cirurgia, com o surpreendente percentual acumulado de 78.4 % de ressecções Ro. Embora os resultados sejam animadores, deve-se considerar as limitações associadas a estudos retrospectivos envolvendo possível viés de seleção e toxicidade subestimada. Não houve uniformidade com relação aos critérios de estadiamento. A laparoscopia poderia produzir upstaging, com consequente melhora prognóstica na definição mais restritiva do CPLA. Os dados obtidos com radioterapia, quimio-radioterapia e cirurgia pós-FOLFIRINOX foram compilados dos estudos, não havendo discriminação por paciente. A despeito das limitações, o estudo aponta para a necessidade de individualização do CPLA, separando-o da doença metastática em futuros estudos aleatórios prospectivos. Além do tratamento sistêmico, ênfase adicional deverá ser dada a  maximização do controle locoregional pós-quimioterapia.

Referência:

Suker, M; Beumer, BR; Sadot, E: FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis, Lancet Oncol, May 2016