Um exercício de decisão compartilhada
Fleck, J.F.: Conexão Anticâncer, 5(2):2015
O PSA é uma enzima normalmente secretada pelas células epiteliais da próstata. O nível sérico do PSA pode ser avaliado em um exame de sangue rotineiro. O aumento do nível sérico do PSA pode indicar inflamação, hiperplasia prostática benigna ou câncer de próstata. A inespecificidade do diagnóstico lança dúvidas sobre o real benefício da dosagem rotineira do PSA no rastreamento do câncer de próstata.
Em maio de 2012, a revista Annals of Internal Medicine publicou um artigo intitulado Screening for Prostate Cancer: US Preventive Service Task Force Recommendation Statement desaconselhando o uso rotineiro do PSA como exame de prevenção para o câncer de próstata. O artigo baseou sua conclusão no estudo americano PLCO que não evidenciou redução da mortalidade específica por câncer de próstata em pacientes rastreados com PSA. O artigo também avaliou os dados do estudo europeu ERSPC que também não mostrou benefício no rastreamento do câncer de próstata com PSA em cinco dos sete países participantes. Neste estudo, o diagnóstico precoce com PSA evitou uma morte por câncer de próstata para cada 1000 pacientes rastreados, porém com uma mortalidade cirúrgica de 0.5%. Adicionalmente, o tratamento do câncer de próstata com radioterapia e hormonioterapia pode estar associado a complicações como incontinência urinária e disfunção erétil.
O câncer de próstata é o tumor mais frequente no homem. Estudos de autópsia mostram que focos microscópicos previamente assintomáticos de câncer na próstata são encontrados com muita frequência. Este achado aumenta com a idade podendo ocorrer em até 75% dos homens com mais de 85 anos. Como muitos casos de câncer de próstata tem comportamento biológico indolente, estes homens vão morrer de outras causas, sem nunca ter tido que enfrentar um diagnóstico aversivo e um tratamento indesejável, talvez desnecessário.
Diante destas incertezas, a American Cancer Society recomenda a decisão compartilhada. O paciente tem que ser informado claramente sobre os benefícios e potenciais riscos do rastreamento do câncer de próstata com PSA.
É aconselhável um diálogo franco com o médico assistente. Se o paciente optar pelo rastreamento, este deverá ser feito usando o seguinte critério:
1. Se não houver fator de risco e uma expectativa de vida acima de 10 anos, é sugerido o rastreamento com PSA à partir dos 50 anos de idade.
2. Se o paciente é afrodescendente ou tem historia de câncer de próstata em um familiar de primeiro grau (pai, irmão ou filho) com menos de 65 anos, o rastreamento com PSA é antecipado para iniciar aos 45 anos de idade.
3. Se o paciente tem história familiar de câncer de próstata acometendo mais de um familiar de primeiro grau e em idade precoce, o rastreamento com PSA é antecipado para iniciar aos 40 anos de idade.
O câncer de próstata é uma situação complexa pois muitos homens ficam doentes pela presença do câncer, e sim pelo tratamento em si. A cirurgia (prostatectomia radical) pode levar à impotência sexual e à incontinência urinária e por sua vez, a hormonioterapia concorre para o quadro de impotência sexual. Estima-se que, nos mais conceituados serviços mundiais de câncer urológico, a incidência de impotência sexual pós-prostatectomia seja em torno de 50% e de incontinência urinária, 8%. Por outro lado, quando um paciente desenvolve metástases de neoplasia de próstata, sua vida se torna literalmente dolorosa pois o quadro se instala predominantemente no tecido ósseo e eles passam a apresentar dores crônicas, fraturas, imobilizações e perda de qualidade de vida ainda que possam ter uma sobrevida estimada em anos. Existem fatores de mau prognóstico de câncer de próstata que devem pesar na escolha do tratamento, a saber, os níveis de PSA no diagnóstico e a escala de Gleason (determina o quanto a lesão diagnosticada se distancia de uma próstata normal, quanto mais se distancia, mais a chance da doença assumir um perfil agressivo) . Valores de PSA iguais ou acima de 20 no diagnóstico associados a um tumor histologicamente agressivo (Gleason entre 8 e 10) favorecem a indicação de cirurgia. Não é uma decisão fácil, há que se colocar o peso de cada fator prognóstico na balança, informar o paciente e obter-se uma decisão conjunta.
Corrigindo,muitos homens não ficam doentes pela presença do câncer e sim pelo tratamento em si.
Muito importante que sejam seguidos os critérios para se optar pelo rastreamento de câncer de próstata com PSA. O diagnóstico pode ser muito mais nocivo do que a ação tumoral em si. É importante que se saiba o que fazer com o resultado após o exame. O Ministério da Saúde e o Instituto Nacional de Câncer (INCA) não recomendam que o exame de PSA seja utilizado para rastreamento populacional do câncer de próstata. Isso porque, às vezes ele acusa um câncer maligno que, na verdade, não está lá. Ou apenas detecta quadros benignos, que não exigiriam biópsias agressivas na sequência.
Muito importante que sejam seguidos os critérios para se optar pelo rastreamento de câncer de próstata com PSA. O diagnóstico pode ser muito mais nocivo do que a ação tumoral em si. É importante que se saiba o que fazer com o resultado após o exame. O Ministério da Saúde e o Instituto Nacional de Câncer (INCA) não recomendam que o exame de PSA seja utilizado para rastreamento populacional do câncer de próstata. Isso porque, às vezes ele acusa um câncer maligno que, na verdade, não está lá. Ou apenas detecta quadros benignos, que não exigiriam biópsias agressivas na sequência.
A realizaçao de exames de rotina é uma prática bastante frequente pelos pacientes. Em homens, a partir de certa idade, muitos passam a realizar a dosagem do PSA, com o intuito de rastrear o CA de prostata. No entanto, por ser um exame impreciso, se tratar de um câncer indolente e o tratamento comumente levar a impotência e incontinência urinária, é imprescíndivel que o PSA seja realizado apenas quando indicado pelos critérios e, não como um exame de rotina!
O câncer de próstata é o tumor mais frequente no homem. Estudos indicam que pode ocorrer em até 75% dos homens com mais de 85 anos, que vão acabar morrendo por outras causas e/ou assintomáticos, pois geralmente esse CA tem comportamento indolente. Esse estudo traz o questionamento se o rastreamento por PSA realmente traz algum benefício para o paciente, sendo que não se comprovou redução de mortalidade. Pode trazer até algum desconforto/ansiedade para um paciente com PSA alterado mas que não necessariamente tenha CA, (como no caso de pacientes mais idosos, quando o PSA naturalmente é aumentado). Devemos pensar bem sobre pedir exames que na verdade não trarão benefícios aos pacientes.
O cancer de próstata é uma situação que merece um questionamento a parte. O ''fazer" ou "não fazer" o PSA ou o toque retal é uma situação que deve ser debatida entre medico e paciente. Cada caso é um caso; deve se avaliar comorbidades do paciente, histórico familiar, histórica médica pregressa. O que um médico não pode fazer é deixar de informar ao paciente os riscos e benefícios. Por ser inespecífico e não invasivo, o PSAé uma alternativa que deve ser apresentada aos paientes.
A ideia de que cuidar da saúde é fazer todos os exames possíveis é bem prevalente no imaginário popular. Dado isso, é dever do médico se guiar pelos princípios da atenção quaternária. O PSA é um caso emblemático. Se trata de um exame que, para fins de rastreamento, não demonstrou benefício em mortalidade, e tem um NNH de 5. Ainda assim, campanhas como o Novembro Azul seguem sendo promovidas, criando um ciclo de rastreio indiscriminado e consequente iatrogenia. Na prática clínica, é indispensável que a decisão em fazer ou não o PSA deve ser compartilhada, levando em conta a probabilidade pré-teste individual do paciente e os riscos da intervenção.
Faça o login para escrever seu comentário.
Se ainda não possui cadastro no Portal Conexão Anticâncer, registre-se agora.