Análise interina do estudo CheckMate 577
James Fleck, MD, PhD: Conexão Anticâncer 05(05), 2021
Dados da Organização Mundial da Saúde obtidos pela International Agency for Research on Cancer (IARC) indicam, no ano de 2020, o câncer de esôfago como sendo o oitavo tumor maligno em incidência (604100 novos casos, ASR = 6.3) e o sexto em mortalidade (544076 óbitos, ASR = 5.6), no mundo. Infelizmente, o câncer de esôfago persiste como uma das neoplasias de maior taxa de letalidade aparente (90.1%). Comparativamente, os dados epidemiológicos globais de 2020, também apontam para uma situação preocupante no câncer de estômago, sendo o quinto em incidência (1089103 casos novos, ASR = 11.1) e o quarto em mortalidade (768793 óbitos, ASR = 7.7) entre os tumores malignos, o que lhe confere uma taxa de letalidade aparente de 70.2%. Entre estes dois gigantes epidemiológicos situa-se o tumor da junção esofagogástrica (JEG) com incidência crescente no mundo ocidental, mas indefinido quanto ao critério anatômico de inclusão. Esta indefinição pode gerar viés e imprecisão epidemiológica. Em alguns estudos clínicos multicêntricos o tumor da JEG é incluído juntamente com câncer de esôfago distal e estômago (MAGIC, FFDC), em outros a associação restringe-se ao esôfago (CROSS) ou ao estômago (INT 116) e somente o estudo POET foi desenhado para avaliar exclusivamente pacientes com tumores da JEG. Todavia, independe do critério de elegibilidade de cada estudo, os seus resultados mostram que todos estes tumores necessitam de novas intervenções terapêuticas visando melhora prognóstica. O estudo CheckMate 577 explora o uso da imunoterapia adjuvante no tratamento do câncer de esôfago e JEG.
Um landmark para novo standard no tratamento do câncer localizado do esôfago foi o CROSS Trial, um estudo prospectivo aleatório publicado no New England Journal of Medicine em maio de 2012. Os pacientes que receberam tratamento neoadjuvante combinado incluindo radioterapia (41.4 Gy em 23 frações de 1.8 Gy cinco vezes/semana) + quimioterapia semanal (carboplatina AUC 2 + paclitaxel 50 mg/m2) tiveram 92% de cirurgias Ro e atingiram remissão patológica completa em 29% dos casos. Dados maduros indicaram na população intention-to-treat (ITT) uma sobrevida global mediana de 49,4 meses para o tratamento combinado versus 24 meses para a cirurgia exclusiva (HR =0.66, P=0.003). O benefício estendeu-se a todos os subgrupos, inclusive tumores da JEG que compunham 22% da casuística. Mais recentemente, bloqueadores de checkpoints imunológicos têm sido usados com sucesso no tratamento paliativo e adjuvante de tumores imunogênicos. O nivolumab é um anticorpo monoclonal humanizado anti-PD1, capaz de restaurar a imunidade antitumoral. Em abril de 2021, o New England Journal of Medicine publicou uma análise interina de um estudo prospectivo e aleatório, controlado por placebo, denominado CheckMate 577. O critério de elegibilidade contemplava pacientes com câncer de esôfago e JEG submetidos a tratamento combinado com radioterapia + quimioterapia + cirurgia Ro, sem remissão histopatológica completa, antecipando um pior prognóstico. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente na proporção de 2:1 para um braço teste (nivolumab) e um braço controle (placebo) de tratamento adjuvante. A sobrevida mediana livre de progressão foi de 22.4 meses para o grupo com nivolumab adjuvante versus 11 meses para o grupo controle (HR=0.69, P<0.001), o que atingiu o limite para significância (P<0.036) por ocasião da análise após 396 eventos. O uso de nivolumab adjuvante foi associado a 31% de redução no risco de recidiva ou morte. Predominaram pacientes com carcinoma de esôfago (60%) sobre pacientes com tumores da JEG (40%), sendo o benefício do uso de nivolumab adjuvante melhor expresso no câncer de esôfago (HR=0.61) do que em tumores da JEG (HR=0.87). Também, ocorreu maior benefício em carcinoma epidermóide (HR=0.61) do que em adenocarcinoma (HR=0.75). A sobrevida global foi definida como desfecho secundário por ocasião do desenho do estudo e deverá ser reportada em uma futura análise com dados maduros.
Referências:
1. Global Cancer Observatory: International Agency for Research on Cancer (IARC) - World Health Organization (WHO), 2020
2. P. van Hagen, M.C.C.M. Hulshof, J.J.B. van Lanschot, et al: Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional Cancer, N Engl J Med 366:2074-2084, 2012
3. R.J. Kelly, J.A. Ajani, J. Kuzdzal, et al: Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer, N Engl J Med 384:1191-203, 2021
4. Photo by Felix Mittermeier on Unsplash
O câncer de esôfago persiste como uma das neoplasias de maior taxa de letalidade aparente (90.1%), sendo uma situação preocupante. Junto a eles é importante nos atentarmos ao câncer de estômago, sendo o quinto em incid~encia e o quarto em mortalidade e também ao JEG, tumor da junção esofagogástrica, com indicência crescente mas que gera insegurança epidemiológica por não ser relatado corretamente, de forma que possa ser associado ao câncer de esôfago e ao de estômago, ou só ao esôfago e ao estômago. Mas, independente da forma que é relatado é certo que se deve buscar novas intervenções terapêuticas para permitir melhora prognóstica. Dessa forma o estudo CheckMate 577 explorou o uso da imunoterapia adjuvante para câncer de esôfago e JEG. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente na proporção de 2:1 para um braço teste (nivolumab) e um braço controle (placebo) de tratamento adjuvante. A sobrevida mediana livre de progressão foi de 22.4 meses para o grupo com nivolumab adjuvante versus 11 meses para o grupo controle (HR=0.69, P<0.001), o que atingiu o limite para significância (P<0.036) por ocasião da análise após 396 eventos.
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