Tratamento hormonal do câncer avançado de mama

O olhar crítico de Mona Lisa

Fleck,JF & Gössling, G: Conexão Anticâncer 23 (07), 2018

No mundo, o carcinoma de mama luminal, Her2 (-) representa a expressão molecular mais prevalente. Na dependência do menopausal status as pacientes com doença avançada são tratadas com diversas formas de bloqueio hormonal. Pacientes com carcinoma de mama luminal, Her2 (-) diagnosticadas com doença avançada na pós-menopausa, habitualmente eram tratadas com um inibidor da aromatase (anastrazole ou letrozole). Recentemente, neste mesmo cenário, tem sido demonstrada a superioridade terapêutica de um degradador seletivo do receptor de estrogênio (fulvestranto). Foi também observado um efeito sinérgico na associação de um inibidor da aromatase (letrozole) com ribociclib, consequente ao bloqueio complementar na rota de sinalização de transdução CDK4/6 (cyclin D–cyclin-dependent kinase 4/6–retinoblastoma). Naturalmente, surge como hipótese alternativa o potencial benefício do uso combinado de ribociclib fulvestranto versus fulvestranto+ placebo em pacientes com carcinoma avançado de mama receptor hormonal (RH) positivo, Her2 (-) no cenário pós-menopausa.

Surge o estudo MONALEESA III. Publicado no Journal of Clinical Oncology em junho de 2018, o estudo incluiu 726 pacientes pós-menopausa com carcinoma avançado de mama RH (+) Her2) (-) tratadas com intensão paliativa em primeira linha ou segunda linha hormonal. As pacientes foram distribuídas aleatoriamente na proporção 2:1 para o braço teste (ribociclibfulvestranto) ou braço controle (fulvestranto+ placebo). A adição de ribociclib determinou uma redução de 42% no risco de progressão da doença. A mediana da sobrevida livre de progressão (SLP) foi de 20.5 meses no braço de tratamento combinado versus 12.8 meses no braço controle (p < 0.001). O benefício foi consistente, sendo observado tanto no tratamento em primeira linha (HR 0.577 95% IC 0.415 - 0.802) como em segunda linha (HR0.565 95% IC 0.428 - 0.744). Os dados são ainda imaturos para avaliação de sobrevida global. Houve aumento de toxicidade associado a adição de um inibidor CDK4/6, predominando neutropenia, leucopenia e manifestações gastrintestinais. Uma alteração curiosa associada com a adição de ribociclib foi a identificação de um prolongamento no intervalo QT no eletrocardiograma, com um QT corrigido por Framingham (QTcF) maior do que 480ms ocorrendo em 5,6% das pacientes, mas felizmente sem repercussão clínica (taquicardia ventricular polimórfica).

Considerando o importante benefício em desfecho substitutivo (SLP) e relativa baixa toxicidade, a associação de ribociclib e fulvestranto pode vir a representar um novo padrão no tratamento de primeira ou segunda linha em pacientes com câncer de mama avançado receptor hormonal positivo, HER-2 negativo. Porém, sob o olhar crítico de Mona Lisa aguarda-se o desfecho duro em sobrevida global.


Referência:

Dennis J. Slamon, Patrick Neven, Stephen Chia, et al: Phase III Randomized Study of Ribociclib and Fulvestranto in Hormone Receptor–Positive, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Negative Advanced Breast Cancer: MONALEESA-3, J Clin Oncol36, 2018