Resultados promissores com quimioterapia de indução
Franzoi, MA & Fleck, JF: Conexão Anticâncer 04(12),2017
O Carcinoma Epidermóide de Cabeça e Pescoço (CECP) representa cerca de 5% das neoplasias diagnosticadas em adultos, com incidência global de 550.000 casos/ano. Possui fatores de risco bem estabelecidos, como o etilismo, o tabagismo e a infecção pelo vírus HPV, estando este último associado com tumores de melhor prognóstico. Consiste em um grupo heterogêneo de neoplasias, incluindo diversos sítios primários como a laringe, a faringe e a cavidade oral. Frequentemente, o CECP é diagnosticado em estágio localmente avançado (LA). Neste cenário, os pacientes apresentam doença volumosa, impossibilitando a ressecção cirúrgica curativa. Atualmente, o standard of care para pacientes com CECP-LA consiste na combinação de radioterapia com quimioterapia baseada em cisplatina ou radioterapia associada ao cetuximab. Estas combinações terapêuticas tem propiciado uma sobrevida global em 5 anos variável de 35 a 45% na dependência do sitio de apresentação primário do tumor.
Com o objetivo de melhorar o desfecho, um grupo italiano denominado Gruppo di Studio Tumori della Testa e del Collo (GSTTC) conduziu um estudo de fase II/III avaliando o uso de quimioterapia de indução, precedendo o tratamento combinado. Os resultados foram apresentados no congresso da European Society for Medical Oncology (ESMO) e publicados na revista Annals of Oncology em agosto de 2017. O estudo incluiu 414 pacientes com CECP-LA com sítio primário localizado na cavidade oral, orofaringe e hipofaringe. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para o regime de tratamento combinado padrão (radioterapia + quimioterapia ou radioterapia + cetuximab) ou para um regime de tratamento combinado experimental no qual a quimioterapia de indução com três drogas (docetaxel + cisplatina + fluorouracil) precedeu o tratamento combinado padrão. O estudo revelou a superioridade do grupo tratado com quimioterapia de indução na proporção de pacientes vivos em 3 anos de acompanhamento (57,5% no grupo experimental x 46,5% no grupo controle). Adicionalmente, a quimioterapia de indução proporcionou aumento na sobrevida global (p=0,031), redução na taxa de recidiva locoregional (p=0,036), maior taxa de resposta completa (p = 0,0028) e maior sobrevida livre de progressão ( p=0,013). A incidência de efeitos adversos (grau 3 e 4) foi significativamente maior para o grupo experimental (p=0,038), predominando a toxicidade hematológica (neutropenia febril em até 11% dos pacientes tratados com quimioterapia de indução).
Este é o primeiro estudo em CECP-LA a demonstrar superioridade em sobrevida global em favor de um regime com quimioterapia de indução. Todavia, as limitações metodológicas decorrentes de um estudo de fase II/III, acrescidas da multiplicidade de braços, dose acumulativa menor de cisplatina, ausência do status HPV e não-cegamento remetem para a necessidade de confirmação. Permanecem em aberto questões como qual a melhor combinação de intervenções a serem utilizadas pós-quimioterapia de indução (radioterapia + quimioterapia x radioterapia + cetuximab) e qual o subgrupo de pacientes com CECP-LA que derivaria maior benefício com a quimioterapia de indução, discriminados pelo sítio primário, status HPV e/ou status linfonodal. A despeito das limitações, o UpToDate atualizou recentemente seu guideline, incorporando a quimioterapia de indução ao cenário terapêutico do CECP-LA.
Referências:
Ghi MG et al. Induction TPF followed by concomitant treatment versus concomitant treatment alone in locally advanced head and neck cancer - A phase II-III trial, Annals of Oncology 2017; 28: 2206-2217.
Pignon JP et al on behalf of the MACH-NC Collaborative group. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data, Lancet 2000; 355: 949-955.
Pignon JP et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomized trials and 17.346 patients, Rad Oncol 2009; 92: 4-14.
Brockstein BE, Vokes EE, Eisbruch A. Locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: Approaches combining chemotherapy and radiation therapy. UpToDate 2017
O Carcinoma Epidermoide de Cabeça e Pescoço (CECP) é uma doença com prevalência importante, contudo frequentemente é diagnosticada em estágios localmente avançados. Os resultados obtidos pelo grupo GSTTC, combinando quimioterapia de indução ao tratamento combinado padrão, revelaram superioridade de 57,5% no grupo experimental x 46,5% no grupo controle na proporção de pacientes vivos em 3 anos de acompanhamento. Também mostrou aumento na sobrevida global (p=0,031), redução na taxa de recidiva locoregional (p=0,036), maior taxa de resposta completa (p = 0,0028) e maior sobrevida livre de progressão ( p=0,013). Esse estudo mostra um panorama favorável no tratamento desse tipo de neoplasia. Contudo, é um estudo muito limitado, tanto por possuir vieses metodológicos, quanto por deixar muitas questões abertas. logo, faz-se necessário mais estudos para ver o real impacto dessa intervenção
Considero os estudos sobre neoplasias com altas taxas de mortalidade, tal como a citada no artigo, importantíssimas. Isso mostra que ainda temos um desafio longo para mudar o curso desses carcinomas, aumentando o índice de curabilidade e sobrevida. Quanto ao estudo em questão, os resultados se mostram importantíssimos como demonstração sólida da eficácia quimioterapia de indução. Porém, mesmo com todos os avanços no tratamento com imunoterapia e anticorpos monoclonais, ainda vejo como subvalorizada a prevenção dos fatores de risco, tão claros no carcinoma em questão.
O carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço é comum em todo o mundo. Ele pode surgir em vários lugares, muitas vezes é evitável, e se diagnosticado precocemente é geralmente curável. Infelizmente, os pacientes geralmente apresentam doença avançada que é incurável ou requer tratamento agressivo. O GSTTC fez um estudo com 414 pacientes, sendo esses distribuídos no grupo de tratamento combinado padrão ou no grupo tratado com quimioterapia de indução. Os resultados mostraram superioridade em sobrevida global com quimioterapia de indução. Esses resultados achados pelo GSTTC são muito importantes já que nos mostra que com esse tipo de terapia, pode-se aumentar as taxas de sobrevida em pacientes com esse tipo de carcinoma. No entanto, apesar de ter resultados positivos com esse estudo, é preciso dar valor a prevenção primária nesse tipo de neoplasia, já que há uma importante redução na mortalidade e a detecção precoce da doença tem um excelente prognóstico em estágio inicial, em comparação com os resultados ruins em estágios avançados.
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