No contexto da terapia dirigida sunitinibe, as recentes aprovações do cabozantinib (Cabometyx) para pacientes virgens de tratamento e a combinação de nivolumabe (Opdivo) e ipilimumabe (Yervoy) como tratamento de primeira linha para pacientes com doença de risco intermediário e de baixo risco podem eventualmente tornar o sunitinibe obsoleto.Nesse contexto, não parece necessariamente haver necessidade de remover o rim em pacientes com doença avançada e metastática.Dessas terapias mais recentes, podemos potencialmente ter que reavaliar a relevância da remoção do tumor primário.

Achei muito relevante o objetivo desse CARMENA TRIAL III, pois urgia a necessidade clínica de consolidar ou desconstruir a nefrectomia associada como um ponto-chave do tratamento, afinal, ela vinha sendo considerada como standard, embasada em estudos históricos. A pauta é: agora, com o advento da compreensão genética do VEGF e a identificação dele em cada paciente, é possível que o tratamento mude, possibilitando maior qualidade de vida ao paciente, que é o que realmente interessa. Inclusive, pelo que consta no artigo, o grupo tratado só com sunitinib obteve uma sobrevida global de aproximadamente 5 meses a mais do que o grupo tratado com sunitinib + nefrectomia.

Apesar do título "Nem em tudo são flores" fico fascinado de como os imunobiológicos vem revolucionando o tratamento do câncer. Pois na minha visão de estudante de medicina, parece muito interessante um tratamento comprovadamente não inferior (só sunitinib) quando comparado ao atual tratamento "standart" (nefrectomia) e que provavelmente proporciona maior qualidade de vida para o paciente (pela não necessidade da nefrectomia).

O CARMENA TRIAL cumpre um papel importante ao mostrar que a intervenção menos invasiva (apenas o uso de sunitinib) é não apenas não inferior ao tratamento standard, mas também representa um aumento razoável de 4 meses na sobrevida global dos pacientes. Mais estudos são necessários para avaliar como a nefrectomia se encaixa nas terapias preconizadas para o CRCC de risco prognóstico intermediário a ruim, mas isso não tira o mérito do conhecimento já consolidado pelo CARMENA em relação aos tumores de melhor prognóstico.

Apesar do Sunitinib, medicamento de estudo do CARMENA TRIAl, ter sido superadpo por medicamentos como o inibidor c-MET cabozantinib e os inibidores de check-points imunológicos (nivolumab+ ipilimumab) no tratamento de CRCC com prognóstico intermediário ou pobre, neste estudo ele não só consegui atingir a não-inferioridade à nefrectomia como também atingiu um aumento de sobrevida global de 4 meses. Tal estudo demonstra que medidas não-invasivas podem ser superiores à cirurgias no tratamento oncológico, e caso elas tenham poucos efeitos adversos elas proporcionarão maior conforto e menos sofrimento durante o tratamento, o que é extremamente desejável visto que esta doença não só causa sintomas físicos como também sintomas emocionais devido ao estigma cultura atribuído a ela (de doença terminal incurável).

O estudo CARMENA TRIAL traz uma nova luz ao tratamento de CRCC. Há mais de 20 anos, a nefrectomia é o tratamento standard, com todos seus efeitos adversos imbuídos, como, por exemplo, a sobrecarga do rim remanescente e posterior perda de função renal, além de os riscos cirúrgicos. No estudo em questão, quando em comparação com o uso somente de Sunitinib, também apresentou uma sobrevida média inferior de 4 meses. Ainda que seu uso em pacientes com prognóstico intermediário ou pobre já tenha sido superado pelo c-MET cabozantinib e pelos inibidores de check-points imunológicos (nivolumab+ ipilimumab), é interessante notar que o uso de imunobiológicos prospera como um alento e uma esperança aos pacientes nessa situação - e já o são em inúmeras outras condições médicas, inclusive oncológicas.

O CARMENA TRIAL III levantou questões interessantíssimas! A ideia de se poder tratar um carcinoma que chega a ser 5% de todas as neoplasias malignas sem ter que fazer a retirada de seu sítio primário (nesse caso, o rim) com certeza seria algo de grandíssimo impacto na qualidade de vida pós-tratamento de todos aqueles que obtivessem sucesso. Porém, como citado pelo artigo, sabendo-se que para pacientes com prognóstico intermediário a pobre o sunetinib já teria sido superado em efetividade por medicamentos como c-MET cabozantinib e nivolumab + ipilimumab, acredito haver a necessidade de se avaliar a necessidade de nefrectomia em associação com estas últimas medicações.

A importância do presente trabalho se dá frente ao grande número de casos de CRCC (3% ou 5% das neoplasias malignas) e que com o resultado evita submeter os pacientes a tratamentos invasivos desnecessários que só aumentariam as comorbidades dos indivíduos acometidos pela neoplasia. E é interessante notar como algo histórico, como o visto há 20 anos atrás com tratamento de nefrectomia mais interferon, se manteve como conduta a ser seguida mesmo com o surgimento dos imunobiológicos (o sunitinibe em 2005) de combiná-los com a nefrectomia, e que teve apoio também em estudos retrospectivos, análises de bases de dados e metanálises que viam o tratamento cirúrgico combinado ainda a melhor opção de tratamento, ao passo que vimos a importância de termos uma medicina baseada em evidências que caminhe para mudar condutas que pareciam corretas no nosso atendimento médico.

O CRCC, como apontado pelo texto, é a malignidade renal mais prevalente. O diagnóstico tardio é um limitante importante de prognóstico devido à pouca efetividade no tratamento utilizado. O tratamento padrão para o CRCC metastático é, há mais de 20 anos e baseado em evidência, a nefrectomia citorredutora. O CARMEN TRIAL, divulgado em 2018, começa a trilhar um outro caminho de tratamento que envolve apenas a quimioterapia adjuvante através de um estudo de não inferioridade comparando nefrctomia + snitinib com o tratamento apenas com sunitinib. É importante salientar as limitações do trial. Novos tratamentos surgiram desde o início do trial que talvez superem o sunitinib em eficácia, como o c-MET cabozantinib e o nivolumab+ipilimumab. Contudo, a maior importância do CARMEN trial, ao meu ver, é a busca por alternativas de tratamento para malignidades prevalentes que sejam menos debilitantes e de eficácia igual ou maior do que os tratamentos já disponíveis.

Apesar da obsolescência dos resultados com o sunitinib, o qual já foi ultrapassado por outros imunobiológicos, o estudo CARMENA TRIAL traz à luz informações de extrema importância para a terapêutica do carcinoma renal de células claras. A possibilidade de o tratamento envolver apenas o braço farmacológico e não necessitar de uma intervenção cirúrgica, que pode trazer riscos de complicações para o paciente, é uma estratégia menos debilitante, menos arriscada e com prognóstico semelhante à terapia com sunitinib. Esse resultado, portanto, demonstra a importância da realização de novos estudos para comparar a mesma estratégia com os imunobiológicos mais recentes e comprovadamente superiores ao sunitinib.