O Apanhador nos Campos de Centeio
James Fleck, MD, PhD: Conexão Anticâncer 13 (02), 2022
Dados epidemiológicos globais publicados em 2020 pela Organização Mundial da Saúde apontam o câncer gástrico como o quinto tumor maligno mais diagnosticado no mundo (incidência global = 1.089.103). Infelizmente, esse número é ainda mais ameaçador ao olhar para a alta mortalidade (mortalidade global = 768.793), o que conduz a uma taxa mundial de letalidade aparente de 70,1%. A maioria dos casos é diagnosticada como doença avançada e os esforços para promover o diagnóstico precoce têm sido limitados pela relação custo-benefício das intervenções. O rastreamento do câncer gástrico parece ser custo-efetivo em populações de alto risco. A endoscopia alta realizada a cada 2 anos na população chinesa é altamente custo-efetiva, levando a um ICER/QALY de US$ 28.836,00. No entanto, nos EUA, devido à baixa incidência, o rastreamento do câncer gástrico em população assintomática revela um ICER/QALY de US$ 247.600,00, o que dificulta o ressarcimento ao sistema público de saúde. Há muitos anos, o rastreamento do câncer gástrico é realizado no Japão, dando origem a um programa de diagnóstico precoce altamente eficaz, que aliado a uma técnica cirúrgica agressiva (gastrectomia D2) + quimioterapia adjuvante tem sido responsável por uma redução significativa na taxa de letalidade aparente (33,2%). Historicamente, a maioria do carcinoma gástrico nos EUA vem sendo diagnosticada como doença localmente avançada ou metastática. Nos últimos 25 anos, essa assinatura epidemiológica não mudou significativamente, exceto por uma tendência na localização anatômica do tumor primário, passando de lesões distais para regiões mais proximais, incluindo a junção gastresofágica (JEG), a qual está associada a um pior prognóstico.
Atualmente, muito esforço tem sido direcionado para o impacto do tratamento multimodal no desfecho do câncer gástrico localmente avançado. A quimioterapia ou quimiorradioterapia adjuvante melhorou a sobrevida livre de doença e a sobrevida global em ensaios clínicos muito heterogêneos. As diferenças na assinatura epidemiológica do câncer gástrico no mundo influenciaram os resultados. Na Ásia, o uso de quimioterapia adjuvante melhorou a sobrevida. Na Europa, a quimioterapia perioperatória encontrou um lugar no tratamento combinado do câncer gástrico localmente avançado, o mesmo sendo relatado com a quimiorradioterapia adjuvante nos EUA. Em resultados preliminares, recentemente publicados, do estudo prospectivo randomizado CheckMate 577, a imunoterapia adjuvante com nivolumab parece promissora. O estudo incluiu tumores com histologia e comportamento biológico diferentes. Pacientes com carcinoma de esôfago estágio II e III (60%) e de junção gastresofágica (JGE) (40%), submetidos à ressecção Ro, que permaneceram com doença residual patológica, foram aleatoriamente distribuídos para receber nivolumab adjuvante ou placebo em uma proporção de 2:1. O uso de imunoterapia adjuvante foi associado a uma melhora na sobrevida livre de doença (HR = 0,69), bem como na sobrevida livre de metástases na população com intenção de tratar (HR = 0,74). O benefício foi mais pronunciado no câncer de esôfago (HR = 0,61) do que nos tumores da junção gastresofágica (HR = 0,87). Adicionalmente, o impacto da imunoterapia adjuvante foi maior no subgrupo de carcinoma espinocelular (HR = 0,61) do que no subgrupo adenocarcinoma (HR = 0,75). Resultados mais maduros irão contribuir para uma compreensão melhor do benefício alcançado com imunoterapia adjuvante no adenocarcinoma da JGE. Além disso, é muito importante identificar no fenótipo imunológico microambiental quais são os fatores preditivos de uma resposta favorável à imunoterapia, tanto no cenário terapêutico paliativo quanto curativo do câncer gástrico. Esse desafio foi assumido pelo estudo randomizado, aberto, de fase III CheckMate 649. Os resultados preliminares foram publicados no Lancet em 5 de junho de 2021. Apesar de incluir apenas pacientes com adenocarcinoma, a elegibilidade para o estudo ainda é composta por uma população heterogênea de tumores gástricos (70%), JEG (18%) e esôfago (12%). Os critérios preliminares excluíam pacientes Her-2 positivos, o que não foi claramente observado no relato do estudo. A expressão de PD-L1 nas células tumorais foi escolhida como fator de estratificação para CheckMate 649, mas o protocolo foi alterado para usar o escore combinado de pontuação positiva (CPS de cinco ou mais) para definir a população primária. Apesar dessas limitações, após um acompanhamento mínimo de 12,1 meses, o uso combinado de nivolumab + quimioterapia foi superior à quimioterapia isolada na população de pacientes com CPS de cinco ou mais na expressão de PD-L1. A sobrevida global mediana para o tratamento combinado foi de 14,4 meses versus 11,1 meses observados com quimioterapia exclusiva (HR = 0,71 P <0,0001). Outro fator preditivo presumido é a expressão tumoral de alta instabilidade de microssatélites, onde o uso de tratamento combinado revelou um impressionante HR = 0,33 quando comparada com a HR = 0,73 relatado para tumores com estabilidade de microssatélites.
Os estudos são geradores de hipóteses na busca de um novo algoritmo para o tratamento do câncer gástrico, baseado em preditores moleculares microambientais. É preciso romper com a ingenuidade, entendendo melhor quais componentes são responsáveis pelo comportamento agressivo do câncer de estômago. Remete para o desafio idílico enfrentado pelo protagonista Holden Caulfield no romance de J. D. Salinger, intitulado "O Apanhador nos Campos de Centeio". Salvar crianças desatentas de cair de um penhasco, enquanto correm e se escondem em um campo de centeio.
Referências:
1. Global Cancer Observatory, International Agency for Research on Cancer (IARC), World Health Organization (WHO), 2021
2. Yeh JM, Hur C, Ward Z, Schrag D, Goldie SJ: Gastric adenocarcinoma screening and prevention in the era of new biomarker and endoscopic technologies: a cost-effectiveness analysis, Gut 65(4):563, 2016
3. R.J. Kelly, J.A. Ajani, J. Kuzdzal, et al: Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer, N Engl J Med 384 (13): 1191 -1203, 2021
4. Yelena Y Janjigian, Kohei Shitara, Markus Moehler, et al: First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-esophageal junction, and esophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trial, The Lancet, June 5th, 2021
5. The Catcher in the Rye by J. D. Salinger, Little, Brown and Company, US, 1951, 234p
Somar a terapias mais tradicionais, como cirurgia e quimioterapia, o uso de imunobiológicos é uma abordagem interessante, mas, como o texto fala, apesar de os resultados serem promissores, ainda é necessária muita pesquisa para entender seu real papel na adjuvância do tratamento, tanto pela segurança do paciente quanto pelo custo elevado
Como se sabe, umas das fases da assistência de um paciente que possivelmente tenha um câncer passa pela epidemiologia. Fico intrigado com a demora para a existência de ensaios clínicos randomizados que foquem em um tratamento mais efetivo, levando em conta o fato do câncer gástrico ser o quinto tumor maligno mais diagnosticado no mundo.
O câncer gástrico é uma doença que desperta preocupação por ser o quinto tumor maligno mais prevalente no mundo e ter alta taxa de mortalidade e letalidade. Apesar disso, é perceptível a escassez de políticas de saúde que promovam o diagnóstico precoce, o que pode ser explicado pelo fato de essas intervenções terem baixo custo-benefício em países com baixa incidência da neoplasia, como os EUA. Visto isso, novos tratamentos adjuvantes como a imunoterapia combinada com quimioterapia representam uma luz no fim do túnel, mas, para tanto, é necessária a realização de novos estudos para identificar fatores preditivos de resposta favorável ao tratamento.
Notoriamente, existe um atraso na formulação de ECRs relacionados não ao prognóstico, mas sim ao tratamento estratificado pela população de risco, principalmente ditado por tratamentos como a quimioterapia associada à imunoterapia, ou então outras combinações que possam vir a estabelecer um resultado terapêutico.
Com uma nefasta taxa de mortalidade global de 70% , é inegável que o rastreamento do câncer gástrico deveria ser prioridade em políticas públicas dos mais diversos países. Porém, conforme debatido pelo texto, somente nações cuja a incidência de carcinomas gástricos é alta ( notoriamente o Japão) parecem adotar a prática do rastreamento.
Fica claro o quanto a oncologia é dinâmica e a busca por novas estratégias de tratamento deve ser incessante, como vemos no combate ao câncer gástrico, pois apesar de já existirem estratégias eficazes comprovadas por ensaios clínicos (quimioterapia adjuvante), continua-se encontrando novas abordagens promissoras, como imunoterapia com nivolumab.
O câncer gástrico é o quinto tumor maligno mais prevalente no mundo, por esse motivo deveríamos pensar que existam ensaios clínicos randomizados que foquem em um tratamento mais efetivo, infelizmente isso não acontece. Por isso, a busca por novas estratégias de tratamento deve ser incessante.
Por se tratar de um dos tipos de câncer mais prevalente e letal, o manejo do câncer gástrico requer a realização contínua de estudos clínicos a fim de encontrar novos tratamentos capazes de propiciar aos pacientes maior sobrevida. Além disso, ações voltadas ao rastreamento e diagnóstico precoce em populações com fatores de risco pode ser benéfico, haja vista o exemplo do que ocorre no Japão.
Por ser um câncer muito letal, o manejo do câncer gástrico requer a realização contínua de estudos clínicos a fim de encontrar tratamentos capazes de propiciar aos pacientes maior sobrevida. Além disso, ações voltadas ao rastreamento e diagnóstico precoce em populações com fatores de risco pode ser benéfico, a exemplo do que ocorre no Japão.
O câncer gástrico é altamente letal, sendo que a neoplasia de estômago malígna foi a quarta com maior mortalidade nos homens no Brasil em 2020, segundo o INCA. Um câncer tão letal deveria chamar atenção para que políticas públicas investissem no seu rastreio, entretanto, somente países em que sua prevalência é alta, isso acontece, demonstrando-se benéfica. Dessa forma, cujo benefícios já foram comprovados, como no Japão, essa prática poderia ser expandida para demais nações. Ademais, sendo o câncer gástrico tão importante, deveria sempre, continuamente, realizar estudos clínicos que ajudassem a melhorar a sobrevida desses pacientes oncológicos, porém, isso não se verifica, atrasando cada vez mais um tratamento efetivo.
Considaderando que o cêncer gástrico possui uma elevada letalidade e que esse fator está associado ao tempo de diagnóstico da doença, percebe-se que é uma doença que merece maior atenção das políticas publicas de saúde, principalemte para os grupos de risco. Em primeiro lugar, torna-se necessário ampliar o rastreio para esse tipo de doença, principalmente considerando os grupos de risco. Por outro lado, ainda é necessário empregar maior enforço para o deselvolvimento de terapias eficazes que possam melhorar a sobrevida e o desfecho da doença.
A prevalência mundial de câncer vem aumentando drásticamente. Na última década , de acordo com o Instituto Nacional de Câncer, houve um aumento de 20% na incidência e espera-se que, para 2030, ocorram mais de 25 milhões de casos novos. Entretando, junto com o aumento progressivo dessa doença, novos estudos e novas formas de tratamento do câncer surgem a cada ano, sendo, a oncologia, umas das áreas que mais crescem na medicina. A busca do tratamento do câncer gástrico ilustra bem esse contexto; e nessa batalha para salvar mais vidas, acreditamos na rápida progressão da medicina.
É interessante como os imunobiológicos tem se mostrado promissores na tratamento do câncer gástrico, bem como de outros cânceres, como o câncer de mama, por exemplo. Obviamente eles são adjuvantes ao tratamento convencional de quimioterápicos, mas ainda sim seus impactos no desfecho clínico e na sobrevida dos pacientes é impressionante. Provavelmente o tratamento com imunobiológicos será o futuro da medicina.
O artigo fornece uma boa visão geral dos potenciais benefícios e limitações do uso da imunoterapia como opção de tratamento. Uma das principais conclusões do artigo é que, embora a imunoterapia tenha se mostrado promissora no tratamento de certos tipos de câncer gástrico, ainda não é uma opção de tratamento universalmente eficaz, devendo ser considerado o caso individual de cada paciente e determinar se a imunoterapia é uma opção viável com base no estado de saúde do paciente, no estágio do câncer e em outros fatores.
O artigo aborda um tema importante e atual na oncologia, o uso da imunoterapia no tratamento das neoplasias. A imunoterapia tem adicionado opções ao tratamento de diversas neoplasias, incluindo o câncer gástrico, assim o artigo nos traz informações importantes sobre os diferentes tipos de imunoterapia disponíveis, bem como sobre os estudos clínicos que têm demonstrado sua eficácia no tratamento do câncer gástrico avançado. Desse modo, é importante destacar que apesar da imunoterapia ser uma opção terapêutica promissora com potencial de melhorar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com câncer gástrico necessitamos de mais pesquisas na área para determinar seu real valor para a oncologia.
O artigo discute as taxas de incidência e mortalidade globais do câncer gástrico, que é o quinto tumor maligno mais diagnosticado no mundo. A maioria dos casos é diagnosticada em estágio avançado, o que torna o diagnóstico precoce desafiador. Embora populações de alto risco na China tenham se beneficiado de triagens de baixo custo usando endoscopia, a triagem de populações assintomáticas nos Estados Unidos mostrou-se menos rentável. O Japão teve sucesso no diagnóstico e tratamento precoce, resultando em uma redução nas taxas de mortalidade. O artigo também descreve os esforços recentes para melhorar os resultados do câncer gástrico localmente avançado, incluindo terapias adjuvantes como quimioterapia, quimiorradioterapia e imunoterapia. Resultados preliminares de um estudo recente mostram que a imunoterapia adjuvante com nivolumabe tem sido promissora na melhoria das taxas de sobrevida livre de doença e na redução do risco de metástase. O artigo sugere que identificar fatores preditivos para uma resposta favorável à imunoterapia será crucial para melhorar os resultados do tratamento para pacientes com câncer gástrico.
O câncer gástrico é o quinto tumor maligno mais diagnosticado no mundo, apresentando alta mortalidade, o que leva a uma taxa mundial de letalidade aparente de 70,1%. A maioria dos casos é diagnosticada como doença avançada e os esforços para promover o diagnóstico precoce têm sido limitados pela relação custo-benefício das complicações. O rastreamento do câncer gástrico parece ser custo-efetivo em potencialmente de alto risco, e o Japão tem sido um exemplo de um programa de diagnóstico precoce altamente eficaz. Atualmente, muito esforço tem sido direcionado para o impacto do tratamento multimodal no resultado do câncer gástrico localmente avançado, como a quimioterapia ou quimiorradioterapia adjuvante e a imunoterapia adjuvante, que parece promissora com resultados preliminares.
O artigo discute um tema de extrema relevância, o câncer de estômago é extremamente letal, dados de 2020 demonstraram que essa foi a quarta causa de mortalidade entre homens no país. Uma das chaves para tentar lidar com essa alta mortalidade é focar no rastreamento e em políticas públicas que invistam na detecção precoce. Dentro desse contexto, podemos analisar experiências positivas observadas em países como Japão. Também é importante mencionar que considerando a importância do tema e a necessidade de se buscar tratamentos mais efetivos e validar medidas de rastreamento para determinadas populações é necessário que haja um investimento em pesquisas nesse setor.
O diagnóstico precoce do câncer gástrico é desafiador devido aos custos envolvidos. O rastreamento é efetivo em populações de alto risco, como na China. Estudos mostram que a imunoterapia adjuvante com nivolumab pode melhorar a sobrevida em casos avançados. Além disso, os fatores moleculares têm sido estudados para aprimorar o tratamento. É fundamental compreender os componentes agressivos do câncer gástrico, com o objetivo de desenvolver algoritmos terapêuticos que considere impactos da doença no desfecho clínico e na sobrevida dos pacientes.
O texto apresenta uma análise detalhada sobre o câncer gástrico, suas incidências globais, altas taxas de mortalidade e os esforços em busca de tratamentos e diagnósticos mais efetivos. O autor discute a epidemiologia do câncer gástrico em diferentes regiões do mundo e como isso influencia as abordagens terapêuticas adotadas. O comentário a ser feito sobre o texto é que ele oferece uma visão abrangente e informativa sobre a situação do câncer gástrico, abordando dados epidemiológicos e estudos recentes de tratamentos promissores, como a imunoterapia adjuvante com nivolumab. É destacada a importância do diagnóstico precoce, especialmente em regiões de alto risco, e também a necessidade de buscar novos algoritmos de tratamento baseados em preditores moleculares microambientais. Além disso, o autor estabelece uma interessante analogia com o protagonista do romance "O Apanhador nos Campos de Centeio", sugerindo que assim como Holden Caulfield tenta salvar crianças desatentas, os cientistas e profissionais de saúde precisam ser persistentes e atentos para buscar soluções mais efetivas no combate ao câncer gástrico. Em geral, o texto é bem escrito e fornece informações relevantes sobre a situação do câncer gástrico, trazendo à tona a importância da pesquisa contínua e da busca por novas estratégias para combater essa doença tão devastadora.
O estudo Janjigian et al. (2021) é interessante por mostrar resultados promissores com o uso combinado de nivolumab. Para pacientes com adenocarcinoma gástrico ou de junção gastroesofágica avançado ou metastático, negativo para o receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2) a sobrevida global média era de menos de 1 ano. Porém, através da intervenção com o nivolumab, a mediana aumentou para mais de 1 ano, o que é espetacular para quem sabe que o seu tempo de vida é curto...
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