O estudo PORTEC-3 demonstra ter discreto benefício no uso de QRT em um grupo específico de pacientes com carcinoma de endométrio (estadiamento III em pessoas com idade maior ou igual a 70 anos), no entanto o expressivo aumento da toxicidade grau 3, por seu padrão debilitante, requer um amplo cuidado, tanto na avaliação do estado geral da paciente quanto no esclarecimento dos efeitos adversos à paciente, na escolha compartilhada para adesão à terapêutica.

O câncer de endométrio possui baixa taxa de mortalidade; contudo, não se deve deixar de investir em estudos para tornar esses índices ainda mais favoráveis. Os 15% de casos classificados como alto risco merecem uma atenção especial, que parece ter sido dada pelos estudos RTOG 9708 e PORTEC 3. O primeiro demonstra benefício no tratamento dessas pacientes com quimioterapia e radioterapia seguidas de quimioterapia adjuvante; o segundo, contudo, comparou esse tratamento com radioterapia pós operatória exclusiva e mostrou maior toxicidade e ausência de impacto na sobrevida global de pacientes tratadas com QRT, com índices melhores apenas em alguns subgrupos. Assim, a conduta deve ser decidida conjuntamente às pacientes.

Apesar de representar uma neoplasia de incidência não tão elevada, e taxa de mortalidade geral por tumores sólidos malignos no sexo feminino que não passa de 2%, alguns dos casos de câncer de endométrio são diagnosticados em estágio mais avançado, necessitando de uma abordagem mais agressiva. O estudo PORTEC-3 mostrou que quimioterapia adjuvante dada durante e após curso de radioterapia nos casos do câncer de alto risco não melhorou taxa geral de sobrevida em 5 anos, embora trouxe ganho em sobrevida livre de progressão (especialmente mulheres idosas e com estágio III). Esse é mais um caso onde a medicina baseada em evidências precisa da sensibilidade do médico em interpretar resultados e analisar a viabilidade da aplicação da ciência na prática clínica, através da construção do vínculo com paciente para que a conduta seja tomada de forma conjunta e racional.

O Ca de endométrio tem uma incidência em torno de 5% e mortalidade de 2% em mulheres (me parece uma mortalidade considerável, baseada em sua incidência). Entretanto, os números não são maiores graças ao Dx precoce. O estudo de fase II (RTOG 9708) demonstrou que a QRT com quimioterapia adjuvante proporciona bons resultados. Depois, a publicação do estudo multicêntrico PORTEC-3 (fase III). Ele corroborou com o RTOG 9708 e mostrou benefícios da QRT quando comparada à radioterapia exclusiva.

Apesar de uma mortalidade não tão expressiva (2% da mortalidade por tumores sólidos no sexo feminino), não se deve deixar de investir em estratégias terapêuticas melhores, 15% desses tumores são diagnosticados como alto risco e e não dispensam nossa atenção apesar da não tão importante mortalidade. Dois estudos, um de fase II (RTOG 9708) e outro estudo multicêntrico de fase III (PORTEC-3) demonstraram benefícios no de quimio-radioterapia com quimioterapia adjuvante.

O diagnóstico precoce do câncer de endométrio faz com que sua incidência seja baixa, em torno de 5%, e com taxas de 2% de mortalidade entre os tumores sólidos malignos entre as mulheres. No entanto, uma parcela das pacientes diagnosticas com este tipo de câncer (15%) , já o apresentam como alto risco o que aumenta as chances de recidivas locais e sistêmicas. É justamente para esses casos, que novos estudos devem buscar terapias alternativas que melhorem a sobrevida. Foi nesse cenário que o estudo multicêntrico PORTEC-3 comparou radioterapia (RT) pós-operatória exclusiva com QRT e mostrou que a sobrevida global não diferiu muito entre os braços e houve aumento de toxicidade. No entanto, o maior benefício de QRT foi na sobrevida livre de progressão de pacientes estádio III, especialmente nas mulheres com mais de 70 anos e mais uma vez podemos ver que esse grupo de pacientes possa se beneficiar dessa terapia e com isso, a decisão de qual é o melhor método deve ser compartilhada.

Ainda é necessária a realização de novos estudos que ratifiquem a efetividade de um tratamento para o câncer de endométrio de alto risco, com menores efeitos adversos. Isso se justifica, pois, estudos já realizados (RTOG9708 e PORTEC38) apresentam resultados “contraditórios”. Enquanto um mostra significativos benefícios da terapia conjunta (QRT - quimioterapia+radioterapia) seguida de quimio adjuvante, o outro discute os altos efeitos adversos (toxicidade) e ausência de diferença na sobrevida geral do QRT comparado com radioterapia pós-operatória. Tendo em visto o exposto, na ausência de novos estudos, decisão compartilhada (médico e paciente) associada à análise individual de cada caso (tratamento personalizado) devem prevalecer.

O carcinoma de endométrio tem uma epidemiologia favorável, sendo muitas vezes esquecido por políticas públicas e por grandes estudos. Entretanto, sob perspectiva pessoal, a notícia dessa doença ( principalmente se em estágio grave) para o paciente é preocupante. É por essa razão que o médico deve se manter atualizado sobre as terapias de primeira linha e as terapias adjuvantes disponíveis- quimio e redioterapia, nesse caso- para expor aos pacientes seus riscos e benefícios e, assim, traçarem a melhor alternativa individual.

A taxa de mortalidade geral por tumores sólidos malignos no sexo feminino não ultrapassa 2% e a sobrevida global relacionada ao câncer de endométrio oscila em torno de 75 a 85%, uma vez que a maioria das pacientes encontra-se em estadio inicial no momento do diagnóstico. Entretanto, para os casos diagnosticados com doença avançada, a sobrevida decresce para níveis bem menores, podendo variar de acordo com fatores prognósticos descritos na literatura como tipo histológico do tumor, estadiamento, grau de diferenciação celular, receptor de progesterona positivo, idade no momento do diagnóstico e cor da pele. Nestes casos, a abordagem terapêutica precisa ser mais agressiva. O estudo PORTEC-3 mostrou que quimioterapia adjuvante dada durante e após curso de radioterapia nos casos do câncer de alto risco não melhorou taxa geral de sobrevida em 5 anos, embora trouxe ganho em sobrevida livre de progressão (especialmente mulheres idosas e com estágio III). A abordagem terapêutica do câncer deve passar pela decisão conjunta do médico e do paciente, baseando-se no conhecimento científico consolidado atrelado as necessidades e perspectivas individuais de cada paciente.

Primeiramente, há que se considerar que os dados apresentados/coletados pela IARC (International Agency for Research on Cancer) podem ou não apresentar viés no que se refere às localidades de onde provém. Isso porque é de conhecimento geral que as condições de saúde em países em desenvolvimento podem ser muito precárias (embora isso não pode ser generalizado) e nestes casos o diagnóstico é tardio. Sabe-se que nestes locais é a mortalidade por câncer de colo de útero é muito maior em relação aos países desenvolvidos. Pode ser que o mesmo se aplique ao câncer de endométrio, não devendo, portanto, estes dados serem interpretados sem considerar a possibilidade desse importante viés. Sobre o artigo publicado na revista Lancet Oncology, podemos extrair que nem sempre toda ação médica vem em benefício do paciente. Neste caso, quando se analisa sob o ponto de vista das pacientes, não há grandes vantagens em se adicionar a quimioterapia ao tratamento convencional. Vale frisar que o paciente deve estar disto ciente. De que lhe estaremos proporcionando o melhor manejo com base no conhecimento de que dispomos.

Câncer de endométrio possui uma incidência de aproximadamente 5% segundo dados da International Agency for Research on Cancer (IARC). No entanto, 15% dos casos são diagnosticados como alto risco e caracterizados pela histologia endometrioide grau 3, o que caracteriza maior chance de recidiva local e sistêmica, criando uma janela terapêutica para o tratamento adjuvante. Nesse contexto, foram publicados dois estudos que avaliam os possíveis benefícios do tratamento adjuvante nesse tipo de neoplasia. O estudo RTOG 9708 mostrou que associação de quimio-radioterpia (QRT) seguida de quimioterapia adjuvante está relacionada com aumento de sobrevida. Enquanto, no estudo PORTEC-3 a quimioterapia adjuvante mostrou um benefício somente em sobrevida livre de progressão, estando relacionada com maior toxicidade e não proporcionando aumento de sobrevida global. Na prática clínica, é importante estar ciente de tais evidências e colocá-las também à disposição do paciente para que ele possa, assim, participar ativamente das decisões terapêuticas.

Segundo dados do INCA, o câncer de endométrio não está entre os 10 mais prevalentes do Brasil. Sabe-se que esse tipo de câncer é raro em mulheres com menos de 45 anos. A maioria dos casos ocorrem em mulheres com mais de 55 anos. O câncer de endométrio é mais prevalente mulheres brancas, embora mulheres pretas sejam mais propensas a morrerem em decorrência dessa doença. No estudo PORTEC-3 vimos que a quimioterapia adjuvante em câncer de maior risco não trouxe melhora significativa na taxa geral de sobrevida em 5 anos. Assim, é importante avaliar de forma consciente as decisões terapêuticas a serem tomadas, evitando causar exposições quimioterápicas desnecessárias e priorizando sempre o bem-estar no paciente.

O câncer de endométrio faz parte de uma das neoplasias de diagnóstico precoce devido ao rastreamento por meio de exames ginecológicos de rotina, por isso apresenta um bom prognóstico e baixa mortalidade. No estudo multicêntrico PORTEC-3 foi comparada a RT pós-operatória exclusiva com a QRT, demonstrando resultados pouco significativos nos grupos de maior incidência, porém em mulheres idosas apresentou um benefício que deve ser avaliado juntamente com o aumento da toxicidade causada pela QRT. Tais resultados evidenciam a necessidade do médico avaliar o benefício que pode ser gerado para grupos específicos e de tomar decisões de maneira compartilhada, visto que a partir a análise de risco-benefício individual deve ser avaliada não só por resultados de ECR, mas também pelo conhecimento das particularidades e escolhas do paciente.

Embora o câncer de endométrio não seja um dos mais frequentes cânceres de acordo com o INCA. Acredito que o estudo PORTEC-3 (fase III) tem importância pois este busca entender qual o melhor tratamento,uma vez que ele contradiz o que o estudo RTOG 9708 que via benefício na associação de quimio-radioterapia (QRT) seguida de quimioterapia adjuvante no tratamento de com aumento de sobrevida global em quatro anos, porém o que essa mesma associação teve efeitos deletérios no estudo PORTEC com aumento da toxicidade e não aumentou a sobrevida global em cinco anos, embora tenha aumentada a sobrevida livre de falhas. Nessas comparações o mais beneficiado é a paciente e seus familiares.

Esse artigo chamou minha atenção por enfocar um aspecto que considero fundamental na prática médica, mas que muitas vezes não é devidamente valorizado: a importância da decisão compartilhada. Ao abordar essa questão, defendendo a ideia de que "Cada vez mais, o paciente vira protagonista em um cenário de decisões que extrapolam os dados estatísticos", o autor do texto se posiciona a favor da construção de uma relação médico-paciente baseada na confiança e na horizontalidade, onde o médico se preocupa em conhecer o contexto global da vida do paciente para auxiliá-lo na tomada de decisões adequadas para a sua realidade. O estudo PORTEC-3 demonstrou que, em pacientes com carcinoma de endométrio de alto risco, a quimioterapia não apenas falha em apresentar benefícios de sobrevida global, como também se mostra um tratamento de elevada toxicidade - entretanto, determinados grupos de pacientes apresentam ganho em sobrevida livre de progressão. Diante disso, temos a certeza de que a discussão sobre estratégias terapêuticas deve sempre ter o paciente como protagonista, e que as singularidades devem ser contempladas e respeitadas.

Pacientes portadoras de carcinoma endometrial em estádios avançados apresentam melhora significativa na sobrevida total mediante emprego da quimioterapia, porém estando associado à maior frequência de eventos adversos. É necessária a fomentação em pesquisas de tratamento, com menores taxas de efeitos tóxicos à paciente, além de uma busca por melhores no prognóstico e, até mesmo, curabilidade do paciente. Com isso, também é indispensável a participação da paciente na escolha de tratamento e de futuras consequências geradas, preocupando-se, assim, com uma melhor qualidade de vida do indivíduo.